Huvud / Angina pectoris

Hur man utför en auscultation av hjärtat, som det behövs för

Från denna artikel kommer du att lära dig om en sådan gammal metod att studera hälsotillståndet, som auscultation av hjärtat. Metodens historia, de grundläggande principerna för auskultation och sjukdom, som kan identifieras eller till och med föreslagna med denna teknik.

Auskultation eller lyssnande är en metod för att utvärdera vissa funktioner hos människokroppen baserat på analys av ljud som avger vissa kroppssystem i sitt arbete. Lyssna på hjärtat är inte den enda punkten för tillämpningen av metoden. Lyssna, eller auscultirovat, du kan kärl, lungor, tarmar. Av stor betydelse är tekniken inom obstetriker, eftersom moderns främre bukvägg kan höra bruset från moderkroppens kärl och fostrets hjärtatoner. Auscultatory-metoden är grunden för att mäta blodtrycket med Korotkov-metoden - den som vi alla använder när vi mäter trycket med en tonometer.

De tidigaste läkarna använde metoden att lyssna, men för detta applicerade de örat mot patientens bröst, rygg eller mage. Till höger om faderns moderna auskultation är det möjligt att namnge den franska läkaren Rene Lajeneka som, med iakttagande av anständighetsregler, inte kunde ta ett öra till ett ungt tjejs bröst. Därför rullade han ett pappersark i röret och applicerade det på hjärtat och fann att hörlighetshörligheten i hjärtljudet ökade så flera gånger. Det var Lienenek som uppfann prototypen av ett modernt stetoskop - ett rör med vilket läkare utför auskultation. Han gav också initiala principer till ett sådant koncept som punkterna i hjärtats auskultation - vissa ställen på bröstet, där de tydliga ljuden och ljuden i varje organs strukturer tydligt hörs. Om dessa punkter och deras mening kommer vi att prata strax nedanför.

Grundläggande regler för auscultation av hjärtat

Den här enkla metoden, som att lyssna, kräver strikta regler:

  1. Läkaren ska endast använda sitt kontrollerade stetoskop. Därför använder kardiologer och terapeuter ibland ett enda stetoskop hela sitt liv och kommer inte att lånas ut till någon.
  2. Stetoskopet bör motsvara patientens ålder - det är därför i barn och neonatologi det finns särskilda barnstetoskop eller speciella bilagor till det vanliga.
  3. Munstycket till stetoskopet ska vara varmt, liksom luften i rummet.
  4. Studien bör genomföras i tystnad.
  5. Patienten ska ta av sig kläderna i midjan.
  6. Patienten står mest eller sover, doktorn är bekvämt.
  7. Stetoskopets spets ska passa snyggt mot huden.
  8. Om hårbotten på patientens hud är mycket uttalad, ska huden på denna plats fuktas eller oljas med flytande olja.

Två hjärtatoner

Hjärtat är ett komplext organ som består av muskelfibrer, en bindvävskonstruktion och en valvulär apparat. Ventiler separerar atriumet från ventriklarna, såväl som kamrarna i hjärtat från stora eller stora kärl som kommer ut eller kommer in i hjärtkamrarna. Den här komplexa strukturen är ständigt igång, rytmiskt avtalsslutande och avslappnande. Ventilerna öppnas och stängs, blodkroppar rör sig inuti kroppens kärl och kamrar. Varje del av hjärtat skapar vissa ljud, förenade av läkare i begreppet hjärttoner. Det finns två huvudsakliga hjärttoner: den första (systoliska) och den andra (diastoliska).

Den första tonen

Den första tonen i hjärtat uppstår vid dess sammandragning - systole - och bildas av följande mekanismer:

  • Ventilmekanism - slammning och motsvarande vibration av klaffarna i musslorna (mitral) och tricuspid, som separerar atriumet från ventriklarna.
  • Den muskulära mekanismen är sammandragningen av atrierna och ventriklerna och utstötningen av blod ytterligare längs rörelsens gång.
  • Vaskulär mekanism - vibrationer och vibrationer hos aorta och lungartären vid överföring av en kraftfull blodström från respektive vänster respektive höger ventrikel.

Den andra tonen

Denna ton uppstår när hjärtmuskeln blir avslappnad och vila - diastolen. Det är inte som multikomponent som det första och består av endast en mekanism: ventilmekanismen - slår ventilerna i aortan och lungartären och deras vibrationer under blodtrycket.

Fonokardiogram - inspelning av vibrationer och ljud som produceras av hjärtats och blodkärlens aktivitet

Teknik och punkter av auscultation av orgel

Under lyttningen ska läkaren skilja och utvärdera följande parametrar i hjärtat:

  • Hjärtfrekvens (puls) - normalt varierar det i genomsnitt från 60 till 85 slag per minut.
  • Hjärtslagets rytmicitet - hjärtat fungerar normalt rytmiskt, kontraherande och avkopplande genom vissa tidsintervaller.
  • Ljud eller volym av hjärttoner - Den första och andra tonen ska vara av en viss volym. Den första tonen bör vara högre än den andra, inte mer än två gånger. Självklart kan inte bara sjukdomen, men också bröstkorgens tjocklek, patientens vikt, tjockleken och massiviteten hos det subkutana fettet påverka deras ljud.
  • Integritet av hjärtatoner - de första och andra tonerna ska lyssnas till helt utan att dela och dela upp sig.
  • Förekomst eller frånvaro av patologiska hjärttoner, ljud, klick, crepitus och andra tecken på hjärtsjukdomar och andra organ.

För auscultation av hjärtat var korrekt, är det viktigt att observera en viss följd av att lyssna på hjärtatoner. Stethoscope Laineneks uppfinnare utvecklade emellertid en algoritm för att lyssna på hjärtat och de definierade ställena - lyssnar - där några av nyanserna i hans arbete hörs tydligare. Modern diagnostik kallar dessa platser punkterna av auscultation av hjärtat, som vi nämnde i början av denna artikel. Det är på dessa punkter att inte bara den första och den andra tonen hörs, men var och en av dem är den bästa lyssningen av en viss hjärtklaff, vilket är extremt viktigt för preliminär diagnos.

Totalt finns fem sådana punkter, de utgör en praktiskt cirkel, längs vilken forskarens stetoskop rör sig framåt.

  1. 1 poäng är ett ställe nära hjärtans topp, där mitral- eller tvåskalventilen som skiljer hjärtans vänstra kamrar är mest tydligt hörd. Vanligtvis ses denna punkt på platsen för fastsättning till bröstbenet i brosket av IV-ribben till vänster.
  2. 2 poäng är det interkostala intervallet till höger om bäckenmarginalen. På detta ställe hörs ljudet av aortaklappen som stänger munnen av den största artären i människokroppen bäst.
  3. 3 poäng är intervallet II till vänster om sternummarginalen. Vid denna tid hörs ljuden från lungventilen, som bär blod från höger kammare i lungorna för att berika med syre.
  4. 4 poäng - det här är platsen vid sternumets xiphoidprocess - "under skedet". Detta är punkten för den bästa hörseln hos tricuspid, eller tricuspid, hjärtventil som delar sina högra halvor.
  5. 5 poäng, kallad i de medicinska läroböckerna Botkin-Erba punkt - III interkostalt utrymme nära sternumets vänstra kant. Detta är platsen för ytterligare lyssnande på aortaklappen.

Det är på dessa punkter som bäst hörs av de patologiska ljuden som talar om vissa kränkningar av hjärtklaffapparaten och onormala blodströmmar. Erfaren läkare använder också andra punkter - ovanför de stora kärlen, i kärnbenet i bröstbenet, underarmsområdet.

Vilka sjukdomar och tillstånd kan detekteras genom auscultation

Det bör noteras att för några decennier sedan var auscultation av hjärtat en av de få metoderna för att diagnostisera sjukdomar i hjärt-kärlsystemet. Läkare litade bara på sina öron och uppvisade komplexa diagnoser, som inte kunde bekräfta dem med hjälp av några instrumentella metoder, utom elektrokardiogram eller röntgen i bröstet.

Modern medicin har en enorm arsenal av metoder och tekniker, så auskultation orättvist förpassas till andra plats. I själva verket är detta en billig, prisvärda och snabbt sätt att en bred ström av patienter som bedöms för att identifiera de personer som är mer grundlig undersökning: hjärta ultraljud, angiografi, Holter övervakning och annan modern, men mycket billigare förfaranden.

Så, låt oss lista de viktigaste egenskaperna hos patologiska hjärnljud som hjälper till att identifiera hjärtas auskultation.

Förändring av sonoritet av hjärttoner

  • 1 ton Försvagnings observeras i myokardit - inflammation i hjärtmuskeln dystrofi infarkt, mitral och trikuspidalventilen.
  • Förstärkning av den första tonen sker med en minskning av mitralventilen - stenos, uttalad takykardi och förändringar i hjärtritmen.
  • Försvagningen av den andra tonen är ses hos patienter med blod tryckfall i en stor eller i lungkretsloppet, aortaklaffen och aorta missbildningar.
  • Förstärkning av den andra tonen uppträder när artärtrycket stiger, väggarna är komprimerade eller ateroskleros av aortan, lungans artärventils stenos.
  • Försvagningen av båda tonen uppmärksammas när patienten är överviktig, dystrofisk och svagt hjärnt arbete, myokardit, vätskansamling i hjärtsäckens kavitet efter inflammation eller trauma, svårt emfysem.
  • Förstärkning av båda tonen uppmärksammas med ökad sammandragning av hjärtat, takykardi, anemi, utmattning av patienten.

Utseendet på hjärtmumbran

Buller är en onormal ljudeffekt överlagrad på hjärtatoner. Buller orsakas alltid av onormala blodflöden i hjärthålen eller genom att passera genom ventilerna. Bullret uppskattas vid var och en av de fem punkterna, vilket gör det möjligt att bestämma vilken av ventilerna som inte fungerar korrekt.

Det är viktigt att utvärdera ljudstyrkan, ljudets ljudstyrka, deras prevalens i systole och diastole, varaktighet och andra egenskaper.

  1. Systoliskt blåsljud, är att buller för den första tonen, kan tyda på myokardiala lesioner papillarmuskel insufficiens två- och trikuspidalklaffen, mitralklaffprolaps, stenos av aorta- och lungklaffar, defekt, ventrikulära och atriala septala, aterosklerotiska förändringar i hjärtat.

Patologiska hjärtrytm

  • Kanterens rytm är en av de farligaste onormala rytmerna. Detta fenomen uppstår vid uppdelning av hjärtatonerna och låter som hovens "ta-ra-ra" hovar. En sådan rytm framträder med allvarlig dekompensation av hjärtat, akut myokardit, hjärtinfarkt.
  • Pendulens rytm är en två-beatrytm med samma pauser mellan 1 och 2 hjärttoner som uppträder hos patienter med arteriell hypertension, kardioskleros och myokardit.
  • Quartzens rytm låter som "sova på ra" och kombineras med mitralstenos när blodet med stor ansträngning passerar genom den smala ringen av ventilen.

Auskultation kan inte vara det viktigaste kriteriet för att diagnostisera. Var noga med att ta hänsyn till en persons ålder, patientens klagomål, särskilt hans kroppsvikt, ämnesomsättning, förekomst av andra sjukdomar. Och förutom att lyssna på hjärtat borde alla moderna hjärtundersökningar användas.

Vad kan bestämmas från hjärtat av auscultation

Auscultation är ett förfarande för att lyssna på hjärtton, timbre, hjärtfrekvens. Auscultationspunkterna i hjärtat lyssnas med ett fonendoskop.

Denna diagnostiska metod gör det möjligt att bestämma förekomsten av medfödda hjärtefekter, såväl som myokardit, ischemisk hjärtsjukdom och andra hjärtsjukdomar.

Auscultation: vad är det?

Auscultation utförs i både förebyggande och diagnostiska ändamål. Om patienten har klagomål som kan indikera hjärtproblem, bestämmer auditionen om det förekommer någon oregelbundenhet i hjärtaktiviteten, oavsett om det finns några patologier i hjärtklaffarna. Ett sådant förfarande används också vid en rutinundersökning.

Hjärtets ljud innehåller två tangenter, som skiljer sig från varaktighet och ljudstyrka. Tystnaden av hjärtets ljud beror på följande faktorer:

  • cirkulationshastighet
  • Vaskulär råhet;
  • hindringar som kan vara i blodet;
  • avstånd till platsen för nedsänkning av fartyget.

Under auscultationsprocessen beaktas alla dessa faktorer. Inte mindre viktigt är de ljud som publiceras av hjärtat. De kan vara: grov och mjuk, svag och intensiv, squeaking och sissande.

Med hjälp av denna diagnostiska metod kan du bestämma närvaron av följande sjukdomar:

  • myokardinfarkt;
  • hjärt blockad
  • hjärtsvikt;
  • stenos;
  • takykardi;
  • arytmi.

För att sätta den slutgiltiga diagnosen av ett lyssnande till hjärtatoner kommer inte att vara tillräckligt. Identifiera patologins natur är endast möjlig efter en omfattande undersökning.

Auscultation poäng

En av de mest exakta diagnosmetoderna är auscultation av hjärtklaffarna. Förfarandet består i att lyssna på hjärtatoner och bestämma hjärtpatologier.

Den första tonen kallas systolisk. Det bildas av atria, musklerna i ventriklerna, aortan, artärerna och ventilerna. Den andra är diastolisk. Det verkar i färd med att släcka aortaklaffarna och ventilerna i lungartären.

Det tredje ljudet hörs sällan. Det förekommer i fallet när myokardiet inte är tillräckligt utvecklat och är normen hos barn. Hos vuxna signalerar detta symptom en försvagning av ventrikulärväggen.

Närvaron av en tredje hjärtat hos personer över 30 år är en alarmerande signal. Det kan indikera ett övergående myokardinfarkt eller aorta-aneurysm. Lyssningsställen är belägna i båren.

Under auscultation studerar vi sådana punkter av hjärtat att lyssna:

  1. Punkt apikal impuls, hjärtans spets ligger 2 cm från bröstvårtan i det femte interkostala utrymmet. Högst upp i hjärtat hörs en mitralventil. Lyssna på detta område får läkaren information om mitralventilens funktion och den vänstra atrioventrikulära öppningen. Tonen bestäms efter en paus - lång eller kort. Den första tonen bör vara högre än den andra. Utseendet på den tredje tonen indikerar förekomst av patologi. Ett undantag är forskarens unga ålder. I det här fallet kommer den tredje tonen att vara normen.
  2. Den andra punkten är på höger sida vid bröstbenets kant. Här är aortaklappen. Denna punkt signalerar driften av ventilerna och aorta-aortan. Under proceduren håller patienten andan och lyssnar på melodierna i två toner, helst - den andra tonen är högre.
  3. Den tredje punkten är belägen i det andra interkostala rummet från bröstbenets vänstra kant. Dessa är ventilerna i pulmonal stammen. På detta område kan du lyssna på lungventilerna. Utforska ljudet av två toner, medan den andra tonen ska vara högre än den första.
  4. Den fjärde punkten är arean av sternumets bas på platsen för femte mellanklassen. Undersök nu tricuspidventilen och den högra atrioventrikulära öppningen. I denna variant råder den första tonen över den andra.
  5. Den femte punkten - Botkin-Erba-punkten - ligger på vänster sida av båren. Det är valfritt och testas vid inandning, medan andning i 5 sekunder ska vara försenad. Volymen av båda tonerna bör ligga på samma nivå.

En sekvens av auscultation utförs i ordning - från de första till femte punkterna. I de övre delarna kommer hjärtljudet att vara följande: högt första ton (systolisk), kort paus, andra ton - tyst (diastolisk), lång paus. Vid basen av hjärtat blir den andra tonen högre än den första. Det bör inte finnas något ljud, deras närvaro indikerar fel i ventilsystemet.

Hur man går vidare

För att få de mest exakta resultaten, under processen att lyssna på ventilerna, är det nödvändigt att följa vissa regler. Ingen särskild träning behövs, men strax före auscultation är det bättre att inte fysiskt påverka. Alkohol- och tonicdrycker kan snedvrida bilden och störa hjärtritmen.

Patienten i studien måste noggrant följa alla medicinska krav: att ta en bestämd position andas in och ut, hålla andan.

Förfarandet kräver följande regler:

  • proceduren utförs i fullständig tystnad
  • Det är önskvärt att rummet inte är stuffigt, det kan påverka hjärtat och förvränga data.
  • hjärtat är bitat i den bakre eller stående positionen;
  • auscultationspunktens placering bestäms av palpation;
  • Auscultation utförs vid vissa punkter, exakt var ventilerna är placerade;
  • hjärtat lyssnas vid inandning eller utandning, och andning behövs också.

Med hjälp av att lyssna studeras ljudets ljudsignal. Det finns vanligtvis två, men på vissa punkter får en tredjedel tillåtas i den övre zonen. Oftast finns det hos barn och ungdomar.

Den tredje tonen och ljuden är bättre granskad i patientens position som ligger på hans sida. Aortaklaffens toner lyssnas i en stående position med en något lutad framkrok. Om toner hörs dåligt, kan din läkare utföra testet med fysisk aktivitet, kommer patienten att behöva göra några sit-ups, gå på plats.

Lyssna på barnets hjärta

När auskultationen av barnets hjärtpunkter är densamma som hos vuxna. Men det finns några nyanser i att dechiffrera resultaten. Toner hos nyfödda har ett tråkigt ljud. Hos barn äldre än två år hörs den andra tonen mer tydligt.

Ljud för barn borde helst inte vara närvarande. Deras närvaro kan prata om reumatiska attacker. Om bullret observeras hos spädbarn i de tidiga dagarna av sitt liv, indikerar detta en medfödd hjärtsjukdom. Vid nyfödda barn är pauser mellan toner mycket små. Förekomsten av tredje och till och med fjärde ton hos spädbarn är normen.

För förfarandet använder barnen ett speciellt barns fonendoskop.

Resultat av studien

Resultaten av auscultation ger information om tillståndet för hjärt-kärlsystemet och tillåter oss att identifiera patologiska processer.

Specialisten får följande uppgifter under förfarandet:

  • tillståndet i cirkulationssystemet;
  • hjärtets kvalitet;
  • patologiska processer som påverkar ventilerna;
  • bestämma placeringen av defekter i ventilsystemet.

Baserat på resultaten lägger läkaren en preliminär diagnos.

5. Regler för auscultation av hjärtat

Ljudpunkter:

Konsistensen att lyssna på hjärtat är gjord i ovanstående ordning.

Hjärtasuccultation i första punkten: undersökande palpation bestämmer lokaliseringen av den apikala impulsen och sätter fonendoskopet på chockzonen. I fall där den apikala impulsen inte är palpabel bestäms den vänstra gränsen för hjärtans relativa dumhet av slagverk, varefter fonendoscopen är inställd på en viss gräns. Forskaren ges befogenhet att andas in och andas ut. Nu bestämmer och utvärderar doktorn, som lyssnar på hjärtets ljud. Den första är tonen som följer efter en lång paus, den andra är tonen efter en kort paus. Dessutom faller tonen samman med den apikala impulsen eller pulsatila impulsen hos halspulsådern. Detta kontrolleras genom palpation av den högra halspulsådern med spetsarna på II-IV-fingrarna i vänster hand, inställd vid underkäkens vinkel vid innerkanten av m. sternocleidomastoideus. I en frisk person är förhållandet mellan I och II toner i höghet vid denna punkt sådan att jag tonar är högre än II men inte mer än 2 gånger. Om tonens sonoritet I är mer än 2 gånger högre än volymen av den andra tonen, får jag tonen (klappande ton) vid denna punkt. Om förhållandet I-ton och II-ton är sådan att tonens volym I är lika med eller svagare än ljudet från II-tonen, fastställs dämpningen av I-tonen vid denna punkt. I ett antal fall hörs en rytm bestående av 3 toner på toppen. III-ton i ett hälsosamt hjärta hörs ofta hos barn, med ålder försvinner det. Ungefär 3% av friska personer i åldern 20-30 år kan fortfarande höra III-ton, i en äldre ålder lyssnas han väldigt sällan. Hos vuxna behöver kliniken ofta hantera en splitton eller extra toner, som bildar en tredelad rytm i hjärtat (rytm av vaktelen, galoppens rytm, splittringen av I-tonen). Kvartsens rytm ("sömntid") beror på att en extra ton i diastolen (tonen i öppningen av mitralventilen) är utrustad och vanligtvis kombineras med en klappande ton. Vid en rytm av galopp Jag är tonen försvagad; Om den hårda tonen föregår min ton, är en presystolisk galopp etablerad; Om en galoppande ton följer den andra tonen detekteras en diastolisk galopp. Med takykardi kan tonerna som bildar presystolisk och diastolisk kanter sammanfoga, vilket ger ett enda extra ljud mitt i diastolen; en sådan galopp kallas summerad. När jag klipper i tonen är båda systoliska tonerna lika eller nära varandra i höghet.

Auscultation av hjärtat i 2: e punkten: utforska palpatorisk (vänster arm) finner en punkt (i II intercostalis vid högra kors på båren) och sätter ett phonendoscope på bröstväggen i denna zon. Forskaren ges befogenhet att andas in och andas ut. Nu bestämmer och utvärderar doktorn, som lyssnar på hjärtets ljud. Som regel hör du en melodi av två toner. Erkänning av I- och II-toner utförs enligt den ovan beskrivna metoden. En frisk person vid denna tidpunkt II ton högre än den första. Om förhållandet mellan I och II-toner är sådant att volymen av II-tonen är lika med eller svagare än ljudet av I-tonen, fastställs dämpningen av II-tonen vid denna punkt. I det fall där två fuzzy toner hörs istället för II-tonen observeras en splittring av II-tonen vid denna punkt, och om de hörs tydligt, då splittringen av II-tonen.

Auscultation i 3: e punkten: utforska palpation (vänstra) är en punkt (i II interkostalrummet vid den vänstra kanten av bröstbenet) och sätter stetoskopet på bröstkorgsväggen i detta område. Forskaren ges befogenhet att andas in och andas ut. Nu bestämmer och utvärderar doktorn, som lyssnar på hjärtets ljud. Som regel hör du en melodi av två toner. Erkänning av I- och II-toner utförs enligt den ovan beskrivna metoden. I en frisk person på den punkten II ton högre I. patologi ändra förhållandet av toner och musiktoner kan vara densamma som i den 2: a punkt auskultation. Efter stängningen av hjärt auskultation i 3: e punkten åter lyssnande hjärta i den 2: a och 3: e poäng för att jämföra volymen II tonen vid dessa två punkter. Hos friska människor är volymen av tonen II vid dessa punkter densamma. Denna dominans II tonvolymen i en av dessa punkter (med det förbehållet att i varje punkt tonen högre II I, t. E. Ha dess dämpning) fastställes accent II tonen i aorta eller lungpulsådern, respektive.

Auscultation av hjärtat i fjärde punkten: undersöka palpation (vänster) är bas xiphoid process och ställer stetoskopet över den högra kanten av den nedre tredjedelen av bröstbenet. Forskaren ges befogenhet att andas in och andas ut. Nu bestämmer och utvärderar doktorn, som lyssnar på hjärtets ljud. Som regel hör du en melodi av två toner. En hälsosam person vid denna tidpunkt jag tonar högre II. Med patologi kan förändringarna i förhållandet mellan toner och melodier av toner vara desamma som i 1: a punkten av auscultation.

Hjärtasuccultation vid 5: e punkten: utforskande palpatorisk (vänster hand) finner en punkt (i III intercostalutrymme nära sternumets vänstra kant) och sätter ett phonendoskop på bröstväggen i denna zon. Forskaren ges befogenhet att andas in och andas ut. Nu bestämmer och utvärderar doktorn, som lyssnar på hjärtets ljud. Som regel hör du en melodi av två toner. Ljudstyrkan hos båda tonerna vid denna punkt hos en frisk person är ungefär densamma. Förändringen i förhållandet mellan tonerna i I och II under auscultation i 5: e punkten har inget oberoende diagnostiskt värde. Om, förutom tonerna, hörs ett utökat ljud mellan dem, då är detta ljud. I det fall då bruset hörs i intervallet mellan I och II toner, kallas det systoliskt; Om bruset bestäms mellan II och I-tonen, så kallas det diastoliskt.

Vid upptäckande av buller över hjärtat bör följande egenskaper bestämmas:

Hastigheten och metoden att genomföra auscultation av hjärtat

Auscultation lyssnar på hjärtatoner med ett phonendoskop både på prehospitalstadiet och i en sjukhusinställning. Denna metod för forskning riktar sig till den initiala diagnosen av medfödda hjärtefekter, myokardit etc.

Vad är auscultation av hjärtat

Under hjärtets arbete finns det en periodisk reduktion av dess individuella delar och omfördelning av blod längs kaviteterna. Som ett resultat av en sådan process uppstår ljudvibrationer som sprids längs de inre vävnaderna mot bröstets yta. Processer som inträffar under blodcirkulationen i hjärtat är välgranskade med auscultation

Således har en specialist möjlighet att lyssna på dem med hjälp av ett phonendoscope (en medicinsk apparat för att lyssna på hjärtat och lungorna). Detta menu det gör att uppskatta frekvens, rytm av ljud, deras timbre, närvaro av ljud, hjärttoner och melodisk ljudning av hjärtat.

Viktigt: hjärtinfarkt och stroke - orsaken till nästan 70% av alla dödsfall i världen!

Hypertoni och tryckstörningar orsakad av det - i 89% av fallen dödas patienten med hjärtattack eller stroke! Två tredjedelar av patienter dör under de första 5 åren av sjukdom!

Auscultation utförs för diagnos av sjukdomar i hjärt-kärlsystemet, i synnerhet:

  • myokardit;
  • ischemisk hjärtsjukdom;
  • medfödda eller förvärvade hjärtfel
  • hypertrofi hos ventriklarna;
  • reumatisk hjärtsjukdom.

Tack vare den här fysiska metoden kan du redan misstänka hjärtproblemet före sjukhuset och skicka patienten till en ytterligare undersökning i en hjärtdispens.

Teknik och punkter av auscultation

Auscultation av hjärtat utförs vanligtvis i stående position. För att bullret vid andning inte påverkar undersökningen, uppmanas patienten att regelbundet hålla andan i 4-6 sekunder (patienten måste först andas in djupt).

För att lyssna, använd 5 punkter av hjärtats auscultation (siffrorna motsvarar sekvensen för att lyssna på tonerna).

  1. Den första punkten - området så kallade apikala impuls, vilket gör det möjligt att utvärdera den mitralisklaffen och vänster atrioventrikulär öppning. Det är 1-2 cm inuti bröstvårtan i V-mellanklassen. Först bestäms tonen efter en lång paus och sedan efter en kort paus. I normalen för höghet är den första tonen i den apikala impulsens område alltid starkare än den andra.

Ibland hörs en ytterligare III-ton på denna plats, vilket kan indikera närvaron av hjärtets patologi eller om patientens unga ålder. I det senare fallet anses utseendet på den tredje tonen anses vara normen.

  • Den andra punkten - hörs i området mellan II-mellanklassen till höger. Här är arbetet med aortas ventiler och aortas mun fixat. Studien utförs med andningsfördröjning.
    Huvudpunkterna för bedömning: platser för att lyssna på aorta, lung-, tricuspid- och mitralventiler
  • Den tredje punkten är det II-interkostala rummet till vänster om sternum, lungventilventiler höras här.

    Det är viktigt att notera att efter att ha lyssnat på de tre ovanstående punkterna rekommenderas att upprepa processen. Alla tre tonerna ska vara desamma i volym och ljud.

    Den femte punkten, eller Botkin-Erba-punkten, är en extra plats för att lyssna på aortaklaffarna

  • Den fjärde punkten ligger i området av sternumets bas i området mellan V-mellanklassen. Här hörs rätt atrioventrikulär bländare och tricuspidventilen.
  • Den femte punkten (i medicin kallas Botkin-Erba-punkten) definieras i det tredje interkostala utrymmet till vänster om båren. Detta är en extra plats för att lyssna på aortaklaffarna. Undersökningen utförs vid inandning med andningsskydd i 3-5 sekunder.
  • Metoder som underlättar undersökningen

    I vissa fall är diagnosen hjärtljud svår, så ett antal tekniker bör användas för att lösa problemet.

    1. Patientens position på hans sida möjliggör bättre lyssnning på III- och IV-hjärttonerna, liksom ljud på mitralventilen, speciellt med mitralstenos. Dessutom behöver du använda ett stetoskop utan membran.
    2. Patientens position som står med en något lutad framkropp (patienten ska andas och hålla andan) gör det möjligt att lyssna mer i detalj på tonerna i aortaklaven. Använd ett fonendoskop med ett membran.

    Det är intressant! Fonendoskopet, i motsats till stetoskopet, har ett membran som förstärker uppfattningen av ljud.

    En slående upptäckt vid behandling av högt blodtryck

    Det har länge fastställts att från högt blodtryck kan inte bortskaffas permanent. För att känna lättnad är det nödvändigt att kontinuerligt dricka dyra farmaceutiska preparat. Är det verkligen så? Låt oss förstå!

    Du måste veta att om det finns på ytan av bröst fylligt hår, bör det vara innan auskultation fukta platsen för att lyssna på hjärtljud med vatten, fett fett grädde eller åtminstone rakat. Eftersom externt brus kan störa auscultation.

    Förklaring av resultat

    Patologiska toner och ljud, vars närvaro bestämdes med hjälp av auskultation, utvärderas därefter av kardiologen. Således fixa tiden för deras utseende, lokalisering, volym, timbre, brus, dynamik och varaktighet.

    Tintolkning

    Tonen är de ryckiga ljuden som uppstår i ett hälsosamt hjärta under sitt arbete. Det finns 3 typer av toner:

    • konstanterna I och II;
    • instabil III och IV;
    • ytterligare.

    Normalt hörs två grundläggande toner vid varje punkt av auscultation. I egenskaperna är den första alltid lite längre än den andra och lägre i timbre. Det borde inte finnas ytterligare ljud mellan dem. I patologiska fall kan man höra utseendet på splittrade grundtoner, ytterligare ljud och mer långvariga hjärtmumbran.

    Under auskultation är det först nödvändigt att skilja hjärttoner och först då för att skilja hjärtmumbran.

    Patologiska förändringar i hjärtatoner

    Det finns ett antal sjukdomar där normala ljud blir patologiska.

    Auscultation av hjärtat: kärnan i undersökningen, norm och patologi, ledande

    Auscultation är en metod för att undersöka en patient baserat på att lyssna på ljudvibrationerna som skapas av ett visst organs arbete. Att höra liknande ljud är möjligt med hjälp av specialverktyg, vars prototyper är kända sedan antiken. De kallas ett stetoskop och ett stetofonendoskop. Principen för deras arbete är baserat på att ge en ljudvåg till orgeln för läkarens hörsel.

    Fördelarna och nackdelarna med metoden

    Auscultation av hjärtat är en värdefull metod att undersöka patienten även vid ett prehospital stadium när det inte går att utföra laboratorieinstrumentstudier. Tekniken kräver ingen särskild utrustning och tillåter oss att anta en preliminär diagnos baserad endast på kunskapens och kliniska erfarenheter av läkaren.

    Men naturligtvis, det är omöjligt att baseras endast på auscultationsdata vid diagnos. Varje patient med misstänkt hjärtpatologi enligt auscultation bör följas upp med hjälp av laboratorieinstrumentmetoder utan att misslyckas. Det är Auscultation hjälper bara att anta, men under alla omständigheter inte att bekräfta eller utesluta en diagnos.

    När är auscultation av hjärtat?

    Auskultation av hjärtat förs till varje patient i alla åldrar vid första undersökning, läkaren av terapeut, barnläkare, kardiolog, arrhythmology, pulmonologist eller läkare annan terapeutisk profil. Dessutom, en hjärtkirurg utförs auskultation, bröstkorg (bröst), av kirurgen eller narkosläkaren före kirurgiska ingrepp.

    Dessutom bör läkare och paramediker kunna "lyssna" till hjärtat vid en primär undersökning av patienten.

    Auscultation kan vara informativ för sådana sjukdomar som:

    • Hjärtfel. Ljudfenomen består i närvaro av buller och ytterligare toner som orsakas allvarliga hemodynamiska störningar (främja blod) inom de hjärtkamrarna.
    • Perikardit (inflammation i hjärtsäcken). Med torr perikardit hörs det perikardiella friktionsbullret på grund av friktionen hos de inflammerade perikardjärnen med varandra, och med effusionen tonar hjärtans försvagning och dövhet toner.
    • Överträdelser av rytm och ledning längs hjärtat präglas av förändringar i hjärtfrekvensen per minut.
    • Infektiv endokardit (endokarditank) åtföljs av ljud och toner som är karakteristiska för hjärtfel på grund av inflammatoriska förändringar i hjärtklaffarna.

    Hur utförs forskningen?

    Algoritmen för auscultation av hjärtat är som följer. Läkaren ska under gynnsamma förhållanden på kontoret (bra belysning, relativ tystnad) göra en preliminär intervju och undersökning av patienten, be honom om att klä av sig och släppa ut thoraxen. Därefter bestämmer doktorn hjärtans lyssningspunkter med hjälp av ett fonendoskop eller ett stetoskop efter auskultation av lungfälten. Samtidigt tolkar han de mottagna ljudeffekterna.

    Punkterna för auscultation av hjärtat bestäms av ventilerna i hjärtkamrarna och projiceras på bröstets främre yta och bestäms av de interkostala utrymmena till höger och vänster om båren.

    Till exempel, projicering av mitralventilen (1 poäng) definieras i det femte interkostala utrymmet under vänster nippel (Mitralventil, "M"I figuren). För att lyssna på det, bör en kvinna bli ombedd att hålla vänster bröst med handen.

    Nästa lyssnar aorta ventilprojektionspunkt (2 poäng), som projiceras i det andra interkostala utrymmet från höger sida av sternum (aortaklaff, "EN"I figuren). I detta skede lägger doktorn uppmärksamheten på hjärtfrekvensen med tvåtoner.

    Då är phonendoskopet inställt på punkt av projiceringen av ventilen i lungartären (3 poäng) i det andra mellanrummet ligger närmare bröstbenets vänstra kant (Pulmonis-ventilen "P"I figuren).

    Det fjärde etappen av auscultation är punkt att lyssna tricuspid eller tricuspidventil (4 poäng) - vid nivån av den fjärde ribben närmare höger sida av båren, liksom vid basen av xiphoid-processen (Trikuspid-ventilen,T"I figuren).

    Det sista skedet av auscultation lyssnar zon av Botkin-Erba (5 poäng, "E" i figuren), vilket dessutom reflekterar ljudledning från aortaklaven. Denna zon är belägen i det tredje mellanrummet från bröstbenets vänstra kant.

    Lyssna på varje område bör utföras med en försening med andning i några sekunder efter djup andning och utandning. Auscultation kan också utföras både i den bakre positionen, så sitter och står, med torso lutad framåt och utan.

    Förklaring av resultat

    Normala ljudeffekter vid hjärtas auskultation är närvaron av två toner, vilket motsvarar den alternerande sammandragningen av atria och ventriklarna. Dessutom bör det inte finnas några buller och onormala hjärtrytmer (rytm av vaktelen, rytmen av galoppen).

    Ljud är ljud som uppstår när de patologiska lesionen ventiler - grov stenos (förträngning ärrbildande) ventil och mjuk blåsning vid brott (ofullständiga förslutningsflikar) hos ventilen. Och i det första och i det andra fallet orsakas bruset av ett felaktigt blodflöde genom den förminskade eller omvända utsträckta ventilringen.

    exempel på typiskt brus i patologi och deras fördelning med ton (1-4)

    Till exempel, är mitralisklaffstenos auskulteras diastoliskt brusförhållandet (mellan 1 och 11 toner) under den vänstra bröstvårtan och systoliskt blåsljud (mellan 1 och 11 toner) vid samma punkt karakteristisk för mitral regurgitation. Vid stenos av aortaklappen hörs systoliskt murmur i det andra interkostala rummet till höger, och om aortaklappen är otillräcklig finns det diastoliskt brus vid Botkin-Erba-punkten.

    Patologiska rytmer i hjärtat består i förekomsten av ljud mellan två grundläggande toner, vilket generellt ger specifika konsonanser. Till exempel hörs av hjärtfel, kanterens rytm och vaktelns rytm.

    Tabell: Vanliga fenomen registrerade med auskultation

    Auskultation av hjärtat hos barn

    Lyssna på hjärtat hos små patienter är inte mycket annorlunda än hos vuxna. Auscultation utförs i samma sekvens och vid samma utsprångspunkter av ventilerna. Endast tolkningen av de hörda ljudeffekterna skiljer sig åt. Så, till exempel hjärtfrekvensen av ett nyfött barn kännetecknas av frånvaron av pauser mellan varje hjärtslag och hjärtslag lyssnade inte alla vanliga rytmen och påminner enhetliga pendel effekter. För varje vuxen patient och för ett barn över två veckor är en sådan hjärtritning, kallad embryokardi, ett tecken på patologi - myokardit, chock, agonal tillstånd.

    Dessutom är det hos barn, särskilt de som är över två år, accent av den andra tonen på lungartären. Detta är inte en patologi om det inte finns några systoliska och diastoliska ljud under auskultation.

    Den senare kan observeras hos barn i tidig ålder (upp till tre år) med medfödda missbildningar och hos barn äldre än 3 år - med reumatiska hjärtsjukdomar. Under ungdomsperioden kan ljud också höras vid ventilernas utsprångspunkter, men för det mesta orsakas de av organismens funktionella omläggning och inte genom organisk skada på hjärtat.

    Sammanfattningsvis bör det noteras att inte alltid en normal auskultatorisk bild när man lyssnar på hjärtat indikerar att patienten är all normal. Detta beror på frånvaron av ljud i hjärtat för vissa typer av patologi. Därför rekommenderas patienten med de minsta klagomålen från kardiovaskulärsystemet att utföra ett EKG och ultraljud i hjärtat, särskilt när det gäller barn.

    Auscultation av hjärtat

    Mastering av all ny och ny teknik för att diagnostisera sjukdomar i kardiovaskulärsystemet, underskattar utövare inte auscultationsmetoden. Detta är en tillgänglig och inte mindre informativ metod för att utvärdera tillståndet för hjärt-kärlsystemet.

    1 Auskultationshistoria

    Rene Laennec - föreslog först en metod för auscultation

    Hittills är det svårt att föreställa sig att även i 1800-talet hördes hjärtat direkt till örat. En återföring i historien om diagnosen kardiovaskulära sjukdomar utfördes av Rene Laennec, som besökte av tanken på att vrida arket av musik i ett rör. René Laennec tillämpade den nya designen på den unga patientens bröst och blev positivt överraskad av resultaten av hans arbete. Hjärtstoner hördes mycket bättre.

    Sedan dess började metoden för auscultation av hjärtat. Pappersarket ersattes av ett rörsstetoskop, som gradvis ändrar sin form. Sedan uppfann Pyotr Nikolaevich Korotkov ett phonendoscope, vilket gör det möjligt att differentiera ljuden med hög frekvens. Hittills är det enkelt att använda kombinerade stetofonendoskop, vilket gör det möjligt att mer noggrant bedöma kardiovaskulärsystemet.

    2 Stethofonendoskopanordning

    Två-huvud neonatalstetofonendoskop

    Innan du fortsätter till ämnet lyssningspunkter, skulle det vara lämpligt att hänvisa till enheten av ett stetoskop och ett fonendoskop. Nyligen är den vanligaste den kombinerade versionen - stethophonendoscope. Det här alternativet är väldigt bekvämt och mer informativt vid bedömningen av kardiovaskulärsystemet. Stetoskopet består av ett huvud som liknar en klocka, rör och tips (oliv). Fonendoskopet är utrustat med ett membran, har också rör och oliver.

    Stetoskop för auscultation hjälper till att lyssna på lågfrekventa ljud. Ett phonendoscope gör att du kan utvärdera högfrekventa ljud, eftersom det inbyggda membranet minskar hörbarheten för lågfrekventa ljud. Stetoskopet är lämpligt för att lyssna på lungorna och blodkärlen, phonendoskopet används för auscultation av hjärtat. I varje enskilt fall föredrar en specialist, som utför auskultation, ett stetoskop eller ett fonendoskop.

    3 Regler för auscultation

    Läkaren lyssnar på fonendoskopets hjärtslag

    Förberedelse för auscultation är inte mindre viktigt än själva processen. Vi vet att vi befinner oss i ett mörkt rum, vi börjar inte omedelbart skilja de föremål som finns här. På samma sätt kräver vår hörsel anpassning. Detta är en mycket viktig punkt som gör det möjligt för specialisten att inte missa möjliga tecken på sjukdomen. Så, låt oss uppmärksamma följande regler för förberedelse för auscultation av hjärtat.

    1. Rummet ska vara varmt, eftersom det för auskultation är nödvändigt att släppa bagaget över midjan från kläderna.
    2. I rummet bör du försöka utesluta främmande ljud som kan störa specialisten vid auscultation.
    3. När du lyssnar på hjärtat ska stetoskopets eller phonendoskopets huvud passa noggrant mot patientens bröstkorgs yta.
    4. Det rekommenderas att hjärtat utvärderas genom auskultation i olika faser av andningscykeln för att undvika de skadliga effekterna av andningsstörningar. Därför måste patienten andas in och andas ut, samt hålla andan om det behövs.
    5. Om bruset upptäcks vid en viss punkt kan auscultation utföras över hela hjärtområdet. Med ventilfel har hjärnljud en tendens att spridas längs blodbanan. Därför kan, förutom hjärtområdet, hela bröstets yta, det interscapulära utrymmet, regionen av halshinnorna på nacken lyssnas.

    4 Lyssningspunkter i hjärt-kärlsystemet

    Lyssna ordning av hjärtat

    Innan du applicerar ett stetoskop eller phonendoscope på ytan av patientens bröstkorg, är det nödvändigt att känna till punkterna att lyssna på hjärtklaffarna. Dessa punkter av hjärtlyttning sammanfaller inte med deras anatomiska projektion, vilket är viktigt att komma ihåg. Auscultation av hjärtat ska utföras i enlighet med minskande hjärtklaffskador. För att underlätta minnet av hjärtlängdenas ordningsföljd, kan du mentalt rita en figur åtta, koppla punkterna i rätt ordning.

    1. Lyssna på mitralventilen utförs vid hjärtans topp.
    2. Aorta-ventilen hörs i det andra mellanrummet till höger om båren.
    3. Ventil i lungstammen hörs i det andra mellanrummet till vänster om bröstbenets kant.
    4. Licuspidventilens lyssningsposition är basen av stiftets xiphoidprocess.
    5. Det finns också den femte punkten av auscultation - Botkin-Erba-punkten. Auskultation av hjärtat vid denna punkt hjälper till att identifiera misslyckandet av aortaklaven.

    5 Hjärtljud är normalt

    I medicin förstås tonen som resultatet av arbetet med ventiler, kamrar i hjärtat och kärl. Lyssningspositionen för den första tonen är hjärtspetsen och basen av xiphoidprocessen. Den andra tonen hörs i det andra mellanrummet till höger och vänster om båren. Normalt bör volymen av den andra tonen, både till höger och till vänster om bröstbenets kant, vara densamma. När du lyssnar på den första tonen överst och vid basen av sternumets xiphoid-process är volymen högre jämfört med den första tonen. Fysiologiska tredje och fjärde toner kan höras hos unga och friska patienter. Deras skillnad från patologisk lyssnar på bakgrunden av de första och andra tonerna. Detta fenomen kan förklaras av den goda tonen och elasticiteten hos hjärtkammarens muskelvägg hos unga människor.

    6 Att dämpa och stärka hjärtatonerna

    Orsaker till svaghet av hjärtatoner

    Vid utförande av auskultation de första och andra toner kan antingen försvaga eller förstärka. Detta kan leda till relaterade och orelaterade orsaker. Försvagningen av de första och andra toner kan observeras med ökning av tjockleken hos den subkutana fettvävnaden i bröstet, hos patienter med muskulär övre skuldergördeln, exsudativ pleurit, inflammation i hjärtmuskeln, hjärtmuskelinfarkt, kardiosklerosis, myokardial dystrofi, perikardit et al. Amplifiering av båda toner observerats hos personer astenisk kroppsbyggnad, i närvaro av ljus vozduhosoderzhaschey hålighet, anemi, takykardi, känslomässigt ansträngande, ökad sköldkörtelfunktion, med fysisk UPPVÄRMNING ZEC, etc.

    Ett antal sjukdomar och syndrom kan spela en roll i att förändra klang av en av färgerna, vilket är mycket viktigt att tänka på i processen för diagnos. Förstärkning av den första tonen kan vara vid en takykardi, mitralisklaffen, arytmier, ökad sköldkörtelfunktion, sklerotiska processer i lungvävnad, och andra. Avslappnad första tonen kan orsakas av otillräcklig mitralisklaffen, aorta- eller andra hjärtklaffar, hjärtinfarkt, inflammation i hjärtmuskeln, aortastenos, hypertrofi av vänster kammare.

    När det gäller den andra, är dess förstärkning (fokus) fastställs baserat på en jämförelse av dess volym över aorta och lung stammen. Accent II tonen av aorta hos vuxna kan auskulteras vid hypertoni, liksom förändringen i aterosklerotisk aortaklaffen. Betoningen eller förstärkning II tonen över lung stammen kan auskulteras mitralisklaffen, lung Pumpning bindvävs emfysem (öka luftighet lungvävnad). Dämpning av den andra tonen kan orsakas av lågt blodtryck, aortaklaffen insufficiens, pulmonella ventil stenos ventiler.

    7 Splitting av hjärttoner

    Blockad av högerbenet i buntet

    Asynkron drift av ventilerna kan leda till att lyssna på splittrade och bifurcerade hjärtljud. Splittoner hörs som två separata korta ljud. Fysiologisk uppdelning kan höras hos ungdomar och är förenad med faserna av inspiration och utgång. Patologisk uppdelning eller bifurcation av toner kan uppstå när buntens bunt är blockerat (I-ton), ökat tryck i aorta och lungartären.

    8 extra hjärtatoner

    Förutom de grundläggande tonerna i hjärtat kan ytterligare hjärteljud höras. Exempel på ytterligare toner kan vara "galopp", "Rhythm vaktel" hjärtsäcken ton, systoliskt klick, etc.. Anledningar ytterligare toner kan vara mitralklaffprolaps, hjärtsvikt, perikardiell broschyrer fusion, hjärtinfarkt, myokardit, mitralisklaffstenos. Extra hjärtljud, i motsats till de grundläggande toner brukar indikera närvaron av sjukdom hos patienter.

    9 hjärtmumbran

    Förutom hjärttoner kan auscultation höra och ljuda i hjärtat. Hjärtmjukdomar kan höras hos friska patienter, och i sådana situationer är det funktionellt buller. Patologiskt buller kan orsakas av en förändring i hjärtsvalvularen eller muskulaturen. Men inte alltid bara hjärtat är ljudets skyldige, uppenbarad vid auscultation. Inflammation av pleurala ark, perikardiala ark och andra patologier kan orsaka utseendet av så kallat out-of-card-brus.

    Blåsljud systoliskt kan associeras med den systoliska fasen och det diastoliska associerad med diastole. Systoliska brus kan auskulteras, om patienten har en stenos (förträngning) av aorta, pulmonär bålen, mitralis eller trikuspidalventilerna. Diastoliska ljud hörs med mitralisstenos och trikuspidalisklaff samt insufficiens aortaklaffen och lung trunk.

    10 Auskultation av fartyg

    Lyssna på buken aorta

    Metoden för auscultation tillåter inte bara att utvärdera hjärtat eller lungans arbete, det kan också ge information om tillståndet för njurartärerna i buken aorta och andra kärl i vår kropp. Denna metod används av vaskulära kirurger, nephrologists och andra specialister som är engagerade i undersökningen av kärlbädden. Lyssna på buken aorta utförs på den vita eller mitten av buken.

    Avståndet från stiftet till nålen är xiphoid-processen där du lyssnar på det här stora kärlet. Aorta hörs bäst vid utandning med andningsfördröjning. Vid auscultation, glöm inte att det alltför stora trycket som utövas av stetoskopet på kärlet kan orsaka stenotiskt ljud och därigenom ge ett diagnostiskt fel. Vid auscultation av abdominal aorta kan systolisk murmur detekteras.

    Denna situation anger i regel närvaron av inflammation i patientens aorta väggar (aortitis), aneurysmen (expansion) eller kompression av aorta det än någon av de inre organen. Beroende på platsen för detekteringen av brus kan denna eller den där patologin förekomma. Om bruset är lyssnat på xiphoid processen, kan de patologiska processer påverkar bröstaorta eller celiaki stammen. Identifiering av buller vid nivån för naveln indikerar ökad blodflöde i navelkärlen, liksom förändringar i blodflödet i de subkutana buken vener som händer i cirros.

    Auskultation av njurartärerna

    Auskultation av njurartärerna är viktig vid upptäckt av njurstensos eller onormala njurekärl. Den anatomiska placeringen av njurartärerna i nivån på 1-2 ryggar i ryggen möjliggör auskultation framför och bakom. I det bakre läget andas patienten in och ut och håller andan. I denna position "sänker doktorn" stetoskopets huvud in i den främre bukväggen. Lyssningspositionen hos njurartärerna från framsidan är en punkt som är 2-3 cm över naveln och på samma avstånd till navelns utsida.

    För att lyssna på njurarterierna bakifrån måste patienten anta sittande ställning. Stetoskopet placeras ovanför den fria kanten på den 12: e ribben. Ovanstående egenskaper hos hjärttoner och ljud är långt ifrån fullständiga. De kan klassificeras av många andra parametrar. Och all denna mångfald kan erhållas tack vare en till synes enkel men mycket viktig och inte mindre informativ metod för diagnos - auskultation.