Huvud / Diagnostik

Hur man utför en auscultation av hjärtat, som det behövs för

Från denna artikel kommer du att lära dig om en sådan gammal metod att studera hälsotillståndet, som auscultation av hjärtat. Metodens historia, de grundläggande principerna för auskultation och sjukdom, som kan identifieras eller till och med föreslagna med denna teknik.

Auskultation eller lyssnande är en metod för att utvärdera vissa funktioner hos människokroppen baserat på analys av ljud som avger vissa kroppssystem i sitt arbete. Lyssna på hjärtat är inte den enda punkten för tillämpningen av metoden. Lyssna, eller auscultirovat, du kan kärl, lungor, tarmar. Av stor betydelse är tekniken inom obstetriker, eftersom moderns främre bukvägg kan höra bruset från moderkroppens kärl och fostrets hjärtatoner. Auscultatory-metoden är grunden för att mäta blodtrycket med Korotkov-metoden - den som vi alla använder när vi mäter trycket med en tonometer.

De tidigaste läkarna använde metoden att lyssna, men för detta applicerade de örat mot patientens bröst, rygg eller mage. Till höger om faderns moderna auskultation är det möjligt att namnge den franska läkaren Rene Lajeneka som, med iakttagande av anständighetsregler, inte kunde ta ett öra till ett ungt tjejs bröst. Därför rullade han ett pappersark i röret och applicerade det på hjärtat och fann att hörlighetshörligheten i hjärtljudet ökade så flera gånger. Det var Lienenek som uppfann prototypen av ett modernt stetoskop - ett rör med vilket läkare utför auskultation. Han gav också initiala principer till ett sådant koncept som punkterna i hjärtats auskultation - vissa ställen på bröstet, där de tydliga ljuden och ljuden i varje organs strukturer tydligt hörs. Om dessa punkter och deras mening kommer vi att prata strax nedanför.

Grundläggande regler för auscultation av hjärtat

Den här enkla metoden, som att lyssna, kräver strikta regler:

  1. Läkaren ska endast använda sitt kontrollerade stetoskop. Därför använder kardiologer och terapeuter ibland ett enda stetoskop hela sitt liv och kommer inte att lånas ut till någon.
  2. Stetoskopet bör motsvara patientens ålder - det är därför i barn och neonatologi det finns särskilda barnstetoskop eller speciella bilagor till det vanliga.
  3. Munstycket till stetoskopet ska vara varmt, liksom luften i rummet.
  4. Studien bör genomföras i tystnad.
  5. Patienten ska ta av sig kläderna i midjan.
  6. Patienten står mest eller sover, doktorn är bekvämt.
  7. Stetoskopets spets ska passa snyggt mot huden.
  8. Om hårbotten på patientens hud är mycket uttalad, ska huden på denna plats fuktas eller oljas med flytande olja.

Två hjärtatoner

Hjärtat är ett komplext organ som består av muskelfibrer, en bindvävskonstruktion och en valvulär apparat. Ventiler separerar atriumet från ventriklarna, såväl som kamrarna i hjärtat från stora eller stora kärl som kommer ut eller kommer in i hjärtkamrarna. Den här komplexa strukturen är ständigt igång, rytmiskt avtalsslutande och avslappnande. Ventilerna öppnas och stängs, blodkroppar rör sig inuti kroppens kärl och kamrar. Varje del av hjärtat skapar vissa ljud, förenade av läkare i begreppet hjärttoner. Det finns två huvudsakliga hjärttoner: den första (systoliska) och den andra (diastoliska).

Den första tonen

Den första tonen i hjärtat uppstår vid dess sammandragning - systole - och bildas av följande mekanismer:

  • Ventilmekanism - slammning och motsvarande vibration av klaffarna i musslorna (mitral) och tricuspid, som separerar atriumet från ventriklarna.
  • Den muskulära mekanismen är sammandragningen av atrierna och ventriklerna och utstötningen av blod ytterligare längs rörelsens gång.
  • Vaskulär mekanism - vibrationer och vibrationer hos aorta och lungartären vid överföring av en kraftfull blodström från respektive vänster respektive höger ventrikel.

Den andra tonen

Denna ton uppstår när hjärtmuskeln blir avslappnad och vila - diastolen. Det är inte som multikomponent som det första och består av endast en mekanism: ventilmekanismen - slår ventilerna i aortan och lungartären och deras vibrationer under blodtrycket.

Fonokardiogram - inspelning av vibrationer och ljud som produceras av hjärtats och blodkärlens aktivitet

Teknik och punkter av auscultation av orgel

Under lyttningen ska läkaren skilja och utvärdera följande parametrar i hjärtat:

  • Hjärtfrekvens (puls) - normalt varierar det i genomsnitt från 60 till 85 slag per minut.
  • Hjärtslagets rytmicitet - hjärtat fungerar normalt rytmiskt, kontraherande och avkopplande genom vissa tidsintervaller.
  • Ljud eller volym av hjärttoner - Den första och andra tonen ska vara av en viss volym. Den första tonen bör vara högre än den andra, inte mer än två gånger. Självklart kan inte bara sjukdomen, men också bröstkorgens tjocklek, patientens vikt, tjockleken och massiviteten hos det subkutana fettet påverka deras ljud.
  • Integritet av hjärtatoner - de första och andra tonerna ska lyssnas till helt utan att dela och dela upp sig.
  • Förekomst eller frånvaro av patologiska hjärttoner, ljud, klick, crepitus och andra tecken på hjärtsjukdomar och andra organ.

För auscultation av hjärtat var korrekt, är det viktigt att observera en viss följd av att lyssna på hjärtatoner. Stethoscope Laineneks uppfinnare utvecklade emellertid en algoritm för att lyssna på hjärtat och de definierade ställena - lyssnar - där några av nyanserna i hans arbete hörs tydligare. Modern diagnostik kallar dessa platser punkterna av auscultation av hjärtat, som vi nämnde i början av denna artikel. Det är på dessa punkter att inte bara den första och den andra tonen hörs, men var och en av dem är den bästa lyssningen av en viss hjärtklaff, vilket är extremt viktigt för preliminär diagnos.

Totalt finns fem sådana punkter, de utgör en praktiskt cirkel, längs vilken forskarens stetoskop rör sig framåt.

  1. 1 poäng är ett ställe nära hjärtans topp, där mitral- eller tvåskalventilen som skiljer hjärtans vänstra kamrar är mest tydligt hörd. Vanligtvis ses denna punkt på platsen för fastsättning till bröstbenet i brosket av IV-ribben till vänster.
  2. 2 poäng är det interkostala intervallet till höger om bäckenmarginalen. På detta ställe hörs ljudet av aortaklappen som stänger munnen av den största artären i människokroppen bäst.
  3. 3 poäng är intervallet II till vänster om sternummarginalen. Vid denna tid hörs ljuden från lungventilen, som bär blod från höger kammare i lungorna för att berika med syre.
  4. 4 poäng - det här är platsen vid sternumets xiphoidprocess - "under skedet". Detta är punkten för den bästa hörseln hos tricuspid, eller tricuspid, hjärtventil som delar sina högra halvor.
  5. 5 poäng, kallad i de medicinska läroböckerna Botkin-Erba punkt - III interkostalt utrymme nära sternumets vänstra kant. Detta är platsen för ytterligare lyssnande på aortaklappen.

Det är på dessa punkter som bäst hörs av de patologiska ljuden som talar om vissa kränkningar av hjärtklaffapparaten och onormala blodströmmar. Erfaren läkare använder också andra punkter - ovanför de stora kärlen, i kärnbenet i bröstbenet, underarmsområdet.

Vilka sjukdomar och tillstånd kan detekteras genom auscultation

Det bör noteras att för några decennier sedan var auscultation av hjärtat en av de få metoderna för att diagnostisera sjukdomar i hjärt-kärlsystemet. Läkare litade bara på sina öron och uppvisade komplexa diagnoser, som inte kunde bekräfta dem med hjälp av några instrumentella metoder, utom elektrokardiogram eller röntgen i bröstet.

Modern medicin har en enorm arsenal av metoder och tekniker, så auskultation orättvist förpassas till andra plats. I själva verket är detta en billig, prisvärda och snabbt sätt att en bred ström av patienter som bedöms för att identifiera de personer som är mer grundlig undersökning: hjärta ultraljud, angiografi, Holter övervakning och annan modern, men mycket billigare förfaranden.

Så, låt oss lista de viktigaste egenskaperna hos patologiska hjärnljud som hjälper till att identifiera hjärtas auskultation.

Förändring av sonoritet av hjärttoner

  • 1 ton Försvagnings observeras i myokardit - inflammation i hjärtmuskeln dystrofi infarkt, mitral och trikuspidalventilen.
  • Förstärkning av den första tonen sker med en minskning av mitralventilen - stenos, uttalad takykardi och förändringar i hjärtritmen.
  • Försvagningen av den andra tonen är ses hos patienter med blod tryckfall i en stor eller i lungkretsloppet, aortaklaffen och aorta missbildningar.
  • Förstärkning av den andra tonen uppträder när artärtrycket stiger, väggarna är komprimerade eller ateroskleros av aortan, lungans artärventils stenos.
  • Försvagningen av båda tonen uppmärksammas när patienten är överviktig, dystrofisk och svagt hjärnt arbete, myokardit, vätskansamling i hjärtsäckens kavitet efter inflammation eller trauma, svårt emfysem.
  • Förstärkning av båda tonen uppmärksammas med ökad sammandragning av hjärtat, takykardi, anemi, utmattning av patienten.

Utseendet på hjärtmumbran

Buller är en onormal ljudeffekt överlagrad på hjärtatoner. Buller orsakas alltid av onormala blodflöden i hjärthålen eller genom att passera genom ventilerna. Bullret uppskattas vid var och en av de fem punkterna, vilket gör det möjligt att bestämma vilken av ventilerna som inte fungerar korrekt.

Det är viktigt att utvärdera ljudstyrkan, ljudets ljudstyrka, deras prevalens i systole och diastole, varaktighet och andra egenskaper.

  1. Systoliskt blåsljud, är att buller för den första tonen, kan tyda på myokardiala lesioner papillarmuskel insufficiens två- och trikuspidalklaffen, mitralklaffprolaps, stenos av aorta- och lungklaffar, defekt, ventrikulära och atriala septala, aterosklerotiska förändringar i hjärtat.

Patologiska hjärtrytm

  • Kanterens rytm är en av de farligaste onormala rytmerna. Detta fenomen uppstår vid uppdelning av hjärtatonerna och låter som hovens "ta-ra-ra" hovar. En sådan rytm framträder med allvarlig dekompensation av hjärtat, akut myokardit, hjärtinfarkt.
  • Pendulens rytm är en två-beatrytm med samma pauser mellan 1 och 2 hjärttoner som uppträder hos patienter med arteriell hypertension, kardioskleros och myokardit.
  • Quartzens rytm låter som "sova på ra" och kombineras med mitralstenos när blodet med stor ansträngning passerar genom den smala ringen av ventilen.

Auskultation kan inte vara det viktigaste kriteriet för att diagnostisera. Var noga med att ta hänsyn till en persons ålder, patientens klagomål, särskilt hans kroppsvikt, ämnesomsättning, förekomst av andra sjukdomar. Och förutom att lyssna på hjärtat borde alla moderna hjärtundersökningar användas.

Hjärtstoner

Platser för bästa upptäckt av hjärtljud - toner och ljud - sammanfaller inte alltid med deras anatomiska lokalisering - ventilerna och hålen som de stänger (bild 45). Mitralventilen projiceras sålunda på platsen för fastsättning av 3: e revbenet till bröstbenet till vänster; aorta - i mitten av bröstbenet vid nivå III i kruset; lungartären - i II-interkostalrummet till vänster nära bröstbenets kant; tricuspidventil - i mitten av linjen som förbinder fästpunkterna till bröstbenet i broskarna i den tredje vänstra och femte högra ribben. Denna närhet av valvularhålen till varandra gör det svårt att isolera ljudfenomenen på platsen för deras sanna projektion på bröstet. I samband med detta har platserna för det bästa uppförande av ljudfenomen från vardera av ventilerna bestämts.


Fig. 45. Projektion av ventrikulära hjärtventiler:
A - aorta;
L - lungartären;
D, T - två- och trebladiga.

Spot lyssnande clamshell ventil (Fig. 46, a) är den region i den apikala impuls, dvs V interkostalrummet på ett avstånd av 1-1,5 cm medialt från den vänstra mitten klavikulära linjen..; aortaklaffen - II i interkostalrummet vid den högra kanten av bröstbenet (Figur 46, f.), såväl som den 5:e punkten Botkin - Erba (plats fastsättning III IV kant till den vänstra kanten av bröstbenet;. Figur 46 i); lungartärventil - II interkostalt utrymme till vänster nära korset av båren (fig 46, d); tricuspidventil - den nedre delen av sternum, vid basen av xiphoidprocessen (Fig 46, d).


Fig. 46. ​​Lyssna på hjärtklaffar:
a - musslor i toppens område
b, c - aorta i det 2: a mellankostområdet till höger och vid Botkin-Erba-punkten;
d - ventilen i lungartären;
д - en trebladig ventil;
e - order att lyssna på hjärteljud.

Lyssningen utförs i en viss sekvens (Figur 46, e):

  1. område av apikal impuls; II intercostal utrymme till höger vid korsbenets kant;
  2. II intercostal utrymme till vänster nära kärnan av båren;
  3. den nedre delen av sternum (vid basen av xiphoidprocessen);
  4. Botkin-Erba-punkten.

Denna sekvens beror på frekvensen av skador på hjärtklaffarna.

Lyssnarordning för hjärtventiler:

I praktiskt taget friska individer, när man lyssnar på hjärtat, definieras vanligtvis två toner - den första och den andra, ibland den tredje (fysiologiska) och även den fjärde.

I norm I och II hjärttoner (engelska):

Den första tonen är summan av ljudfenomen som uppträder i hjärtat under systolen. Därför kallas det systoliskt. Den uppstår som ett resultat av intensiva vibrationer ventrikulära muskeln (muskulär komponent), stängda två flikar och trikuspidalventilen (ventilkomponenterna), väggarna av aorta och lungartären under den första tiden i vilken Inkommande blod från ventriklarna (vaskulär komponent) när förmakssammandragning (förmaks komponent).

Utbildning och komponenter I ton (engelska):

Den andra tonen orsakas av slammning och de resulterande fluktuationerna i ventilerna i aorta och lungartären. Dess utseende sammanfaller med uppkomsten av diastol. Därför kallas det diastoliskt.

II tonen i hjärtat (engelska):

Det finns en liten paus mellan de första och andra tonerna (inga hörbara fenomen hörs) och en andra paus följd av en andra paus, varefter en ton återkommer. Inledande studenter finner emellertid ofta svårt att skilja mellan de första och andra tonerna. För att underlätta denna uppgift rekommenderas först att lyssna på friska personer med långsam hjärtfrekvens. Normalt hörs den första tonen högre vid hjärtans topp och i nedre delen av båren (Figur 47, a). Detta beror på det faktum att ljudfenomen från mitralventilen är bättre mot hjärtans topp och den systoliska spänningen i vänster ventrikel är större än den rätta. Den andra tonen hörs högre vid hjärtans botten (på platser där aorta och lungartären hörs, fig 47, b). Den första tonen är längre och lägre än den andra.


Fig. 47. Platser med bäst lyssnande hjärnljud:
a - I ton;
b - II ton.

Lyssna växelvis feta och magra människor, kan vi se att volymen av hjärtljud beror inte bara på tillståndet i hjärtat, men också tjockleken på de omgivande vävnaderna. Ju större tjockleken på muskel- eller fettskiktet desto lägre tonvolymer är, både den första och den andra.


Fig. 48. Bestämning av jag hjärtton av apikal impuls (a) och genom puls av halspulsådern (b).

Hjärt måste lära sig att differentiera inte bara den relativa volymen vid toppen och botten av den, i enlighet med deras olika längd och ton, men också tillfällighet utseendet på första tonen och pulsen vid karotidartären eller den första tonen och den apikala impuls (fig. 48). Med puls på den radiella artären kan inte vägledas, eftersom den visas senare än den första tonen, speciellt med en frekvent rytm. För att skilja mellan den första och andra toner är viktigt att inte bara på grund av sin själv diagnostisk betydelse, men också för att de spelar rollen av ljud riktlinjer för bestämning av buller.

Tredje tonen orsakas av vibrationer i ventrikelernas väggar, huvudsakligen till vänster (med en snabb fyllning av blodet i början av diastolen). Han lyssnade med direkt auskultation av hjärt apex eller mer medialt från den, desto bättre patienten liggande. Denna ton är väldigt tyst och i avsaknad av tillräcklig erfarenhet av auskultation kan inte fångas. Han lyssnar bättre på hos ungdomar (i de flesta fall nära apikalimpulsen).

III hjärtton (engelska):

Den fjärde tonen är resultatet av vibrationer av ventrikelernas väggar med sin snabba fyllning vid diastols ände på grund av sammandragningen av atrierna. Det hörs sällan.

Hjärtasuccultation: lyssningspunkter

Hjärtljud och ljud - det låter ett slående hjärta som ett resultat av turbulens (ändra riktning, hastighet och tryck) av blodflödet av dess kammare genom ventilenheten. För att studera, används metoden för auskultation (lyssning), som utförs av en läkare med hjälp av ett fonendoskop, används. Auscultation av hjärtat hjälper till vid tidig diagnos av hjärtets patologi och dess ventiler. Dagliga förändringar i hjärtljudets egenskaper registreras i patientens medicinska historia.

Hjärtat har fyra ventiler: två ogenomträngligt blod från förmaken till kamrarna (vänster - bicuspid mitralis, höger - tricuspid tricuspid) och två - av kamrarna i stora fartyg (aorta - från vänster kammare till aorta, lung - från höger kammare i lungartären). Med sin rytmiska öppning och stängning uppstår ljudfenomen i hjärtatonen. Hos friska människor inom hjärtat hörs två grundläggande hjärttoner - den första och den andra.

Ursprung (systoliskt) tonen består av ljud som förekommer i hjärtat under en kontraktion (systol) och verkar på grund av fluktuationer i båda ventriklarna av myokardiet (muskelkomponent), stängning av mitral- och trikuspidalventilerna (ventil komponent), "jitter" av väggarna i aorta och lung artärer vid tidpunkten för ett kraftigt blodintag i dem från ventriklerna (vaskulär komponent), atriella sammandragningar (atriell komponent). Volymen av detta ljudfenomen bestäms av ökningstakten i trycket i ventriklerna under sammandragning. Den andra (diastoliskt) ston inträffar på grund av snabba fluktuationer ventiler av aorta och lungartären som är stängda under starten av hjärtrelaxation (diastole). Volymen bestäms av den hastighet vid vilken klaffarna i de två- och trebladiga ventilerna släcks. Tätningen av ventilventilernas stängning är en garanti för att bibehålla den normala volymen av dessa två toner.

Tyst och låg frekvens ytterligare tredje och fjärde toner kan normalt detekteras hos barn och ungdomar, vilket inte är ett tecken på sjukdomen.

Ursprunget för de tredje tonen svängningar på grund av vänster ventrikulära väggen företrädesvis vid en alltför snabb fyllning av blod i den tidiga avslappning av hjärtat, den fjärde - på grund av att förmakssammandragningen i sen diastole.

Ett ljud är ett patologiskt ljudfenomen som bildar sig i hjärtsektionerna och i stora kärl i det turbulenta blodflödet. Ljud kan vara både funktionellt förekommer i normala och utanför hjärtat sjukdomar, inte beror på förändringar i hjärtstrukturen och patologisk, som kan tyda på en organisk lesion av hjärtat och ventilanordningen. I förhållande till tiden för utseende kan de vara systoliska och diastoliska.

Auscultation utförs enligt en viss algoritm, som innehåller följande regler:

  • Manipulering utförs både i horisontalen (på baksidan, på sidan) och i patientens kropps vertikala läge, om nödvändigt upprepas den efter fysisk ansträngning.
  • Auscultation utförs både med lugn, jämn andning av patienten, och vid högsta möjliga slut med andningsstopp.
  • Ofta för att upptäcka synkronisitet av hjärtaktivitet observeras samtidigt palpation av puls på carotiden eller radialartären och hjärtrytmen lyssnas på.
  • Lyssning sker på på varandra följande punkter, vilket motsvarar projiceringen av de bästa ljudprestanda för ventilerna på bröstets yta.

Auscultationspoäng är platser för att lyssna på hjärtatoner från vissa ventiler på bröstets yta, där de bäst utförs.

Punkterna av auskultation, de hörda ljuden i vanliga patologier och deras beteendeområde:

Auskultation av hjärtat och blodkärlen. Ursprung av hjärtatoner och ljud

Auscultation av hjärtat görs vanligen i följd: i den bakre delen (på baksidan), i patientens stående position och även efter fysisk ansträngning (gymnastik). För att förhindra andningsljud från att lyssna på ljud av hjärtat, innan du lyssnar, är det nödvändigt att föreslå patienten att andas in, andas ut och sedan andas in i andningspositionen. Denna teknik är särskilt viktig för nybörjare som studerar auskultation.

Auscultation av hjärtat är att föredra att producera på ett mediokert sätt, ett stetoskop. Med tanke på det faktum att de enskilda lyssnarplatserna ligger mycket nära varandra, används i undantagsfall den omedelbara auskultationen av örat för att komplettera mediokerna. Auskultation för korrekt bedömning av de uppgifter som behövs för att känna den plats där projektionen av hjärtklaffar i bröstkorgen och placera det bästa av sin hörsel, eftersom ljudvågor inte enbart beroende av närheten till ventilenheten, men också genom att utföra dessa fluktuationer i blodflödet.

Projektion av ventiler på bröstet:
1. Ventil i lungstammen ligger bakom brusk på den tredje vänstra ribben vid båren själva och delvis bakom den;
2. Aortaklaven ligger bakom bröstbenet strax under och djupare än öppningen av lungstammen;
3. Mitralventilen projiceras på fästplatsen till bröstbenet i brusk IV i vänster ribba;
4. Trikuspidventilen ligger bakom bröstbenet nästan i mitten mellan platserna för infästning av broskor V till höger och III vänstra revben.
Hos friska personer med gott hjärta auskultation auskulteras två toner: Jag ton som uppstår under systole - systoliskt och II ton som uppstår under diastole - diastoliskt.

Börje kliniker måste träna sig för att systematiskt vara uppmärksam på alla funktioner i ljudfenomen och pauser. Den första uppgiften är att orientera bestämningen av den första tonen, eftersom ljudcykeln för hjärtkollision börjar med det. Sedan hörs alla fyra hjärtöppningar i en sekventiell ordning.

Lyssnar:
Tydligast tonen auskulteras mitralisklaffen i ett hjärta apex (1,5 - 2,0 cm medialt från vänster medioklavikularlinjen), lungartären ventilen - i II interkostalrummet vid den vänstra kanten av bröstbenet, aorta Signal - kanten av bröstbenet II höger interkostalrummet, trikuspidalklaffen - vid basen av stiftets xiphoidprocess auskulteras aortaklaffen även i fästpunkten III-IV revben - led Botkina-Erba (V punkt auskultation). Lyssning av ventilerna utförs i den angivna sekvensen, motsvarande minskning i frekvensen av deras förstörelse.
För varje forskare är det nödvändigt att bestämma:
1. Styrka eller tydlighet i toner

5. Närvaro eller frånvaro av ljud.

När man lyssnar på ett hälsosamt hjärta hörs två toner, som regelbundet ersätter varandra. Med början auscultation av hjärtat från toppen hör vi:

1. ett kort, starkare ljud - den första tonen,

2. En kort första paus,

3. Svagare och kortare ljud - andra tonen

4. En andra paus, dubbelt så lång som den första.

Den första tonen till skillnad från den andra något längre i sitt nedre tonalitet, starkare vid toppen, på grundval av mindre sammanfaller med den apikala impuls. Spirande lättare att skilja den första från den andra tonen, styrd av en kort paus, t. E. Med ledning av nämnda första ton hörs innan det eller, med andra ord en kort paus följer den första tonen. Frekvent hjärtfrekvens, när du kan inte tydligt skilja tonerna, måste du göra medan du lyssnar på sin högra hand till platsen för den apikala impuls (eller halspulsådern i halsen). Ton, som sammanfaller med ett tryck (eller med en puls på halspulsådern), blir den första. Du kan inte bestämma den första tonen på pulsen på den radiella artären, eftersom den senare är sen i förhållande till den första tonen i hjärtat.

Den första tonen är formad av 4 huvudkomponenter:

1. Atriell komponent - associerad med fluktuationer i myokardiet hos atrierna. Syrens systole föregår ventrikelns systole, så i normen förenar denna komponent med den första tonen och bildar sin initialfas.

2. Ventilkomponenten är oscillationen av ventilerna hos de atrioventrikulära ventilerna i sammandragningsfasen. Storleken på oscillationerna hos ventilerna hos dessa ventiler påverkas av intraventrikulärt tryck, vilket i sin tur beror på graden av sammandragning av ventriklarna.

3. Muskulär komponent - uppträder också under sammandragning av ventriklerna och orsakas av fluktuationer i myokardiet.

4. Den vaskulära komponenten - bildas på grund av fluktuationer i de initiala delarna av aortan och lungstammen under utstötningen av blod från hjärtat.

Den andra tonen, som uppstår i början av diastolen, bildas av 2 huvudkomponenter:
1. Ventilkomponent - slammar ventilerna i aorta- och lungventilerna.
2. Vaskulär komponent - oscillation av aortas väggar och lungstammen.

Tredje tonen orsakas av fluktuationerna som uppträder med snabb ventiler av ventriklarna, under påverkan av blodflödet som strömmar från atrierna. Denna ton hörs hos friska människor, främst hos ungdomar och ungdomar. Det uppfattas som ett svagt, lågt och dövt ljud i början av diastolen 0,12-0,15 sekunder från början av den andra tonen.

Den fjärde tonen föregår den första tonen och beror på de oscillationer som uppstår när atriärkontraktet. För barn och ungdomar anses det fysiologiskt, dess utseende hos vuxna är patologiskt.

De tredje och fjärde tonerna hörs bättre vid en direkt auskultation, tydligt avslöjas vid registrering av ett fonokardiogram. Identifiering av dessa toner hos äldre indikerar som regel en allvarlig myokardiell lesion.

Förändringar i hjärtljudet,

Stänga båda toner som observerats i att minska kontraktiliteten av hjärtmuskeln, kan det vara under påverkan av noncardiac orsaker (överdriven subkutant fett, anasarka, en betydande utveckling av bröstkörtlarna hos kvinnor, uttryckt muskelutveckling stack, emfysem, ansamling av vätska i kaviteten av hjärt påsar: såväl som i nederlag av hjärtat (myokardit, cardio, på grund av dekompensation med olika hjärtsjukdomar).

Amplifiering av båda toner av hjärtat beror på ett antal noncardiac orsaker (tunn bröst, lunga indragnings kanter den bakre mediastinum tumör) och kan observeras vid tireotoksikoee, feber och vissa förgiftningar, såsom koffein.

Ofta ändras en av tonerna, vilket är särskilt viktigt vid diagnos av hjärtsjukdom.

Försvagningen av den första tonen till hjärtat apex observeras i mitral insufficiens och aortaklaffen (på grund av frånvaron av slutna period ventil under systole) med aorta sammandragning och diffus lesioner infarkt (på grund av dystrofi kardioskleros, myokardit) i hjärtinfarkt.

När tricuspidventilen och lungklaffventilen misslyckas, dämpas den första tonen vid basen av xiphoidprocessen på grund av försvagningen av dessa ventils muskel- och ventilkomponenter. Den försvagade första tonen på aortan är en av de karakteristiska akustiska tecknen på insufficiensen av semilunar aortaklappen. Detta beror på ökat intraventrikulärt tryck över nivån på vänstra atriet vid änden av diastolen, vilket bidrar till tidigare tillslutning av mitralventilen och begränsar rörelsens amplitud för dess rörelser.

Amplifiering av den första tonen (slapping ljud) på spetsen av hjärtat observeras med en minskning i blodet fyller den vänstra ventrikeln under diastole och är en av de karakteristiska dragen i stenos i vänstra atrioventrikulär öppningen. Orsaken till dess amplifiering är komprimeringen av mitralventilflikarna på grund av deras fibrotiska förändringar. Dessa strukturella egenskaper hos ventilen bestämmer förändringen i frekvensamplitudegenskaperna hos den första tonen. Det är känt att täta vävnader genererar ljud med högre frekvens. Särskilt högt första tonen ( "ton Strazhesko gun") ligger på ett komplett atrioventrikulärt hjärtblock, när det finns en samtidig kontraktion av förmak och kammare. Förstärkning av den första tonen vid basen av xiphoidprocessen observeras med stenos av den högra atrioventrikulära öppningen; det kan också observeras med takykardi och extrasystol.

Dämpning av den andra tonen i aortaklaffen inträffar när ett fel på grund av den partiella eller fullständig destruktion av aortaklaffen (det andra fallet II tonen kan vara helt frånvarande), eller när cikatriciell tätning. Dämpning av den andra tonen på lungartären observeras vid dess ventilfunktion (som är extremt sällsynta) och när trycket i lungkretsloppet.

Amplifiering av den andra tonen i aortan sker vid tryckökning i den systemiska cirkulationen av sjukdomar som involverar hypertension (essentiell hypertoni, glomerulonefrit, polycystisk njursjukdom, etc.). En kraftigt förstärkt andra ton (klang) observeras med syfilitisk mezaortit. Amplifiering av den andra tonen fastställes i lungartären när trycket i lungkretsloppet (mitral hjärtsjukdom), en förlust av cirkulation i lungan (lungemfysem, lungfibros). Om tonen i aorta högre, talar om accent i andra tonen i aorta, men om det starkare över lung stammen, talar om accent II ton på lungartären.

Delade hjärttoner.

Hjärttoner, termer t flera komponenter, uppfattas som ett enda ljud. Vid vissa fysiologiska och patologiska förhållanden finns det ingen synkron ljudning av de komponenter som deltar i bildandet av denna eller den tonen. Det finns en splittring av toner.

Uppdelningen av toner är isoleringen av de komponenter som utgör tonen. De senare följer varandra i ett kort intervall (0,036 s eller mer). Mekanism split ton på grund av asynkronism aktivitet höger och vänster hjärt: icke-samtidig stängning av den atrioventrikulära ventilerna leder till en förgrening av den första tonen, de HALVMÅNFORMIG ventilerna - till förgreningen av den andra tonen. Uppdelningen av toner kan vara fysiologisk och patologisk. Fysiologisk bifurcation (splittring) av I-tonen uppträder vid asynkron slutning av de atrioventrikulära ventilerna. Detta kan vara under djup utandning, då på grund av ökningen av trycket i lungcirkulations blod med större kraft kommer in i vänster förmak och förhindra snabb stängning av mitralisklaffen.

Fysiologisk delningston II visas i samband med olika respiratoriska faser, eftersom den inspiratoriska och expiratoriska förändrade blod fyllning av de vänstra och högra ventriklarna, och följaktligen varaktigheten av systole och stängningen av respektive ventiler. Särskilt bra är uppdelningen av den andra tonen i auskultationen av lungartären. Fysiologisk delningston changeably II (icke fixerade split), är nära förknippade med normal andning mekanism (under inandning minskar eller försvinner), är intervallet mellan den pulmonella och aorta komponenter 0,04-O.Obs.

Patologisk bifurcation av toner kan bero på följande faktorer:

1. Hemodynamisk (öka systolisk volym hos ett av ventriklerna, öka diastoliskt tryck i ett av ventriklarna, öka diastoliskt tryck i ett av kärlen);

2. Överträdelse av intraventrikulär ledning (blockad av benen i hans bunt);

3. Minskning av kontraktil funktion hos myokardiet

4. Ventrikulär extrasystol.

Den patologiska bifurcationen av I-tonen kan bero på överträdelsen av intraventrikulär ledning (på benen i bunten av Hans) på grund av en fördröjning i en annan sammandragning av en av ventriklarna.

Patologisk bifurcation II-ton observeras med arteriell hypertension, med aortaöppningens stenos, när ventilerna i aortaklaven kollapsar senare i lungorna; i fallet med ökat tryck i den lilla cirkulationen av blodcirkulationen (med lungemfysem, mitralstenos, etc.), när tvärtom låter lungventilens ventil bakom sig.

Från bifurcation av toner ska man skilja sig från utseendet ytterligare toner.

Dessa inkluderar tonen i öppningen av mitralventilen, som hörs vid förminskningen av den vänstra atrioventrikulära öppningen. Mekanismen för dess förekomst är förknippad med den plötsliga spänningen hos de skleroserade ventilklaffarna, som inte går att flytta helt till ventrikelväggarna när blodet passerar från vänstra atrium till vänstra kammaren. Öppningen av mitralventilen visas omedelbart efter den andra tonen genom 0,07-0,1 Zs, under diastolperioden. Det hörs bäst på toppen, i kombination med andra auskultatoriska symptom på mitralstenos. I allmänhet bildar en ytterligare tredje tonen i öppningen av mitralventilen i kombination med en högt (klappande) första tonen och en andra hjärtton en tredelad rytm som liknar en vaktels gråta, - vaktelns rytm.

Den trinomiala rytmen är också rytm galopp, påminner om ljudet av en galoppande häst. Distinkera galoppens presystoliska rytm, som orsakas av hjärtets patologiska IV-tonen och galoppens summeringsrytm, vars förekomst är förknippad med införandet av III- och IV-toner; En extra ton med denna rytm hörs vanligen i mitten av diastolen. Lyssnade på galoppens rytm med allvarlig myokardisk skada (hjärtinfarkt, myokardit, kronisk nefrit, hypertoni etc.).

Med svår takykardi förkortas den diastoliska pausen till den systoliska storleken. Överst blir jag och II toner nästan identiska i sonoritet, som tjänade som grund för att kalla en sådan auscultatory bild pendel rytm eller, liknande hjärtat av fostret, embryocardia. Detta kan observeras med akut hjärtsvikt, paroxysmal takykardi, hög feber etc.

Hjärtmumbror

Buller kan uppstå både inuti hjärtat (intrakardialt) och utanför det (extrakardialt).

Huvudmekanismerna för intrakardiell brusbildning är förändringar i storleken på hjärtöppningarna och förändringar i blodflödeshastigheten. Deras förekomst kan bero på blodets reologiska egenskaper, och ibland på endokardiumventilernas ojämnhet samt kärlets tillstånd.

Intracardiac murmurs är uppdelade i organiska, som orsakas av anatomiska förändringar i öppningarna och ventilsystemet (förvärvade och medfödda missbildningar) och oorganiskt eller funktionell, som härrör från anatomiskt intakta ventiler och associerade med förändringar i hjärtets aktivitet, med en minskning av blodviskositeten

Mellanliggande ställning mellan organiskt och funktionellt buller upptar bruset av relativa muskelsvikt i ventilerna. Bullret av relativ fiasko i ventilen uppträder med dilatation av ventriklarna och följaktligen vid expansion av den atrioventrikulära öppningen, så att även en omodifierad ventil inte helt kan stänga den. Om myokardets kontraktilitet förbättras kan försvinnandet av bruset. En liknande mekanism sker när tonen i de papillära musklerna försämras.

Systoliska och diastoliska hjärnljud särskiljas vid tidpunkten för störning av brus i förhållande till faserna av hjärtaktivitet.

Systoliska ljud hörs mellan I och D-tonen (på kort paus) och diastolisk - mellan P och nästa I-ton (under lång paus). Buller kan ta upp en hel paus eller bara en del av det. Det hemodynamiska ursprunget skiljer sig mellan utstötningsbuller och uppstötningsbuller.

Systoliska murmurer kan vara organiska och funktionella, de är vanligtvis starkare i intensitet än diastoliska.

Systolisk buller uppstår när blodet på vägen möter ett hinder. Det är indelat i två huvudtyper:

1. Systoliskt utstötningsbuller (med aorta eller lungstammens stenos: som vid utdrivning av blod från ventriklarna på blodflödesväg finns en nedsänkning av kärlet);

2. Systoliskt regurgigatsii brus (i fallet med otillräcklig mitralis eller trikuspidalventilerna, i vilket fall en ventrikulär systole är inte bara blodet i aorta och lung stammen, men också tillbaka till atrium genom den inte helt täckt med atrioventrikulär öppning.) Diastoliskt brus inträffar eller stenos atrioventrikulärt hål, som under diastole finns restriktion i banan för blodflöde från förmaken i ventriklarna, eller med aortaklaffen eller lungventilskaft - på bekostnad av återkomsten av blodflödet med kärl i ventriklarna i diastolfasen.

Enligt deras egenskaper utmärks brus:

1. Med timbre (mjuk, blåser eller grov, skrapa, såg);

2. Med längden (kort och lång)

3. volym (tyst och högt);

4. På intensitet i dynamik (minskande eller ökande buller);

PLACER FÖR BÄSTA LISTNING OCH LUFTFÖRLIGHET:

Ljud hörs inte bara i de klassiska områdena lyssna på toner, men på något avstånd från dem, särskilt på blodflödesbanan. När aortastenos brus förs in i halspulsådern och andra stora och även auskulteras på ryggen på den nivå I - III i ryggkotor. Bullret av aortaklaffinsufficiens bärs tvärtom till ventrikeln, d.v.s. vänster och ner, och platsen för att höra fortsätter på denna linje på bröstbenet, till den vänstra kanten av det vid fästpunkten III kust brosk. I de inledande stadierna av aortaklaff lesioner, såsom reumatisk endokardit, mild diastoliska brus tenderar att inte höra den vanliga platsen (andra interkostalrummet till höger), men endast vid den vänstra kanten av bröstbenet i den tredje eller fjärde interkostalrummet - den så kallade femte punkten. Brus misslyckande clamshell ventilen hålls upp mot den andra interkostalrummet till vänster eller till armhålan. Om ingreppssvingen är otillräcklig, sprider bruset över bröstbenet från vänster till höger.

Allt ljud i ledningsförmågan förloras i kraft i förhållande till distansens kvadrat; Denna omständighet hjälper till att förstå lokaliseringen av dem. I närvaro av mitral regurgitation och aortastenos, vi går från toppen av linje som förbinder sin plats att lyssna, först hör vi ljudet av den minskande moraliskt misslyckande, och sedan öka buller aortastenos. Endast presystoliskt murmur med mitralstenos har ett mycket litet omfång. ibland lyssnas han på ett mycket begränsat område.

Systoliska ljud av aorta-uppkomst (förträngning av munnen, ojämnhet i aortaväggen etc.) hörs väl i supragranulär fossa. Med en signifikant expansion av vänstra atriumet hörs det systoliska marmret av mitralinsufficiens ibland till vänster om ryggraden vid nivån på bröstkörtlarna i VI-VII.

Diastoliska murmurs,

beroende på vilken del diastody uppstår delas in protodiastolic (tidig diastole, grekiska Protos -. först) mezodiastolicheskie (endast upptar mitten diastole grekiska mesos -. genomsnitt) och presystolic eller telediastolicheskie (sen diastole stiger till första tonen ljud, grekiska telos - slutet). Den stora majoriteten av diastolisk murmur är organisk. Endast i vissa fall kan de lyssnas utan närvaro av organisk skada på ventilerna och öppningarna.

Funktionella diastoliska ljud.

Det finns funktionella presystoliska ljudet av Flint, när aortaklaven är otillräcklig höjer den omvända blodvågen moralventilfliken, vilket begränsar den vänstra atrioventrikulära öppningen och därmed skapar en relativ mitralstenos. Mezodiastolicheskhy Coombs buller kan inträffa i början av en attack av reumatism på grund av ödem i vänster atrioventrikulär öppning och förekomsten av sin relativa stenos. När den exudativa fasen avlägsnas kan bruset försvinna. Graham-Still's noise kan bestämmas i diastolen ovanför lungartären, när stagnation i en liten cirkel orsakar spänning och expansion av lungartären, i samband med vilken den relativa insufficiensen av sin ventil uppstår.

Närvaro av brus är nödvändigt att fastställa dess förhållande till faserna av hjärtfunktionen (systoliskt eller diastoliskt), för att klargöra platsen för den bästa ljud (epicentrum), konduktivitet, styrka, flyktighet och karaktär.

Kännetecken för buller vid vissa hjärtfel.

Mitral insufficiens kännetecknas av systoliskt blåsljud vid spetsen av hjärtat, som är lyssnade med en försvagad tonen I eller i stället, minskar mot slutet av systole, är ganska skarp, grov karaktär, väl hålls i armhålan, bättre auskulteras i positionen av patienten på den vänstra sidan.

Med stenos av vänster atrioventrikulär öppning uppträder brus i mesodiastolen, är av ökande natur (crescendo), hörs vid toppen, utförs inte någonstans. Ofta slutar i en klappande ton. Det är bättre att bestämma patientens position på vänster sida. Presistoliskt ljud, klappande ton och "dubbel" II ger en typisk melodi av mitralstenos.

När aortaklaffen diastoliska blåsljud börjar omedelbart efter II ton i protodiastoly gradvis minskar mot dess ände (decrescendo), bättre auskulteras 5 punkt svagare bestämdes vid 2 interkostalrummet till höger om bröstbenet, bärs vid spetsen av hjärtat, är bullret mjuk, bättre höras i tidsfördröjning i andning efter djup andning. Han hörs bättre i patientens position, speciellt när torso lutas framåt.

Vid stenos av aorta mynning hörs systoliskt murmur i det andra mellanklasset på höger sida av bäckenmarginalen. Han är en mycket skarp, grovt, dämpar I ston lyssnat på hela systole och har störst ledningsförmåga, bra auskulteras på kärlen i halsen, på baksidan längs ryggraden.

När tricuspidventilen är otillräcklig bestäms brusets maximala ljud vid basen av stiftets xiphoidprocess. Med en organisk lesion av ventilen är det systoliska marmret grovt, klart och med ett relativt fel i ventilen - en mjukare och mer blåser.

Av de mer sällsynta defekter för vilka den bestämda systoliskt blåsljud indikerar lungartär stenos (dess maximala ljud i det andra interkostalrummet till vänster om bröstbenet, är nyckelbenet bärs till vänster på vänster sida av halsen); neoprotation av botallovkanalen (systolodiastoliskt murmur i 3-4 interkostala utrymmen); Ventrikelseptumdefekt (4 interkostalrummet något utåt från den vänstra kanten av bröstbenet hålls i en "hjulens ekrar" - från centrum för den cirkel buller, högt, hårda klangfärg).

Intrinsic (extracardiac) ljud.

Buller kan uppstå inte bara inuti hjärtat utan även utanför det, synkront med hjärtkollisioner. Skill mellan perikardiell buller eller hjärt-friktionsbuller och pleuropericardial friktionsbuller.

Perikardiellt buller beror huvudsakligen på inflammation i perikardiet, hjärtinfarkt, tuberkulos med fibrinavsättning etc. För perikardiell friktion är bruset karakteristiskt:

1. Det känns knappt eller mycket oförskämd, med omedelbar auskultation som orsakar även ibland obehagliga förnimmelser, eftersom det hörs direkt under örat,

2. Buller är förknippat med faser av hjärtaktivitet, men inte exakt: från systolen går till diastol och tillbaka (i systole är det vanligtvis starkare);

3. Bestrålar nästan aldrig,

4. Förändring av lokalisering och i tid;

5. När vi viker framåt, när vi står på alla fyra, och när vi trycker på ett stetoskop, ökar bruset.

Tillsammans med perikardiell buller hörs ett fritt perikardiellt (pleuropericardial) friktionsbuller med torrt pleurisy i pleura intill hjärtat, huvudsakligen till vänster. Kontraktioner i hjärtat, som ökar kontaktytan av perikardiet och pleura, bidrar till utseendet av ljudfriktion. Skillnad från äkta perikardljud hörs bara vid djup andning, förstärkning under inspiration och lokalisering huvudsakligen i vänstra kanten av hjärtat.

Kardiopulmonala ljud uppstår till de delar av lungorna intill hjärtat, vilka räta ut under systolen i samband med en minskning av hjärtvolymen. Luft som penetrerar denna del av lungorna ger ett vesikulärt brus i sin natur ("vesikulär andning") och systolisk i tid.

Auskultation av artärer och vener.

En frisk person kan lyssna på toner på midterkaliberens artärer (carotid, subklavian, lårben, etc.). Som ett hjärta hör de ofta två toner. Arterierna är förpipade, sedan fäst tratten till stetoskopet, försök att inte klämma på kärlet och undvika förekomsten av stenotiskt ljud.

Normalt hörs två toner (systoliska och diastoliska) på carotid- och subklappartärerna. På femoralartären hörs endast den första systoliska tonen. I båda fallen är den första tonen delvis förbunden, delvis bildad vid auscultationsplatsen. Den andra tonen utförs helt från semilunarventilerna.

Den sömniga artären hörs vid struphuvudet från insidan av m. Stemo-cleido-mastoidei och subklavian - från dess yttre sida, omedelbart ovanför nyckelbenet eller under nyckelbenet i dess yttre tredje. Att lyssna på andra artärer ger ingen ton.

När aortaklaffen med en uttalad snabb puls (pulsus Celer) kan höras och toner av artärer, där de är vanligtvis inte lyssnat, - över bukaorta, brachialis, radiella artärer. Ovanför lårbensartären medan vice ibland auskulteras två toner (Dual Tone Traube) på grund av kraftiga svängningar av den vaskulära väggen i systole och diastole. Dessutom kan toner på de perifera artärerna uppträda med en uttalad hypertrofi i vänster ventrikel och med tyrotoxikos på grund av ökad pulsering av kärlen.

Buller kan höras över artärerna. Detta observeras i följande fall:

1. Trådbundet blodflöde med stenos av aorta aorta, ateroskleros med förändringar i intima och aneurysmer;

2. Systolisk, associerad med minskad blodviskositet och ökad blodflödeshastighet (med anemi, feber, tyrotoxikos;

3. Lokal - när man komprimerar artären från utsidan (till exempel pleural shvarts runt subklavianartären), dess sklerotiska stenos eller omvänt med dess aneurysm;

4. När aortaklaffen i lårbensartären med en liten kompression av dess auskulteras dubbel brus Vinogradova Duroziez, i den första fasen orsakar kompressions stetoskop, en andra, förmodligen den omvänt flöde av blod.

När du lyssnar på ådror, använd endast auskultation av glödgans glödlampa över nyckelbenet, ofta till höger. Stetoskopet bör placeras mycket noggrant, för att undvika ljud från kompression. Med minskad blodviskositet, i samband med ökat blodflöde hos patienter med anemi, hörs ljud här kontinuerligt, nästan utan beroende av hjärtkollisioner. Av natur är det musikaliskt och lågt och kallas "bullret från en topp". Detta ljud hörs bättre när du vrider huvudet i motsatt riktning. Detta ljud har inget speciellt diagnostiskt värde, speciellt eftersom det sällan kan observeras hos friska människor.

Sammanfattningsvis bör det noteras att för att höra hjärtat måste du lära dig att lyssna på det. I början är det nödvändigt att lyssna på friska människor med långsam hjärtfrekvens, sedan med takykardi, sedan med ciliary arytmi, som ställer upp en uppgift att särskilja toner. Gradvis, med förvärvet av erfarenhet, måste analysmetoden för att studera hjärtans melodi ersättas av en syntetisk, när hela aggregatet av ljudsymptomatologin av det eller. En annan defekt uppfattas generellt, vilket påskyndar diagnosprocessen. Men i komplicerade fall måste man försöka kombinera dessa två tillvägagångssätt till studien av hjärtans akustiska fenomen. För startläkare anses det vara mycket användbart att ha en detaljerad verbal beskrivning av hjärtmellodierna hos varje patient, som produceras i en viss sekvens, och upprepar sekvensen av auskultation. Beskrivningen ska innehålla en kännetecken för hjärttoner vid alla lyssningspunkter, liksom de grundläggande egenskaperna hos ljud. Det är lämpligt att använda den grafiska bilden av hjärtmelodin som används i klinikerna. Båda dessa metoder har som mål att utbilda vanan med systematisk auskultation.

Självutbildning auskultation måste hanteras ihållande utan att vara upprörd av de oundvikliga misslyckandena först. Man bör komma ihåg att "periodens träningstid är en livstid".

Auscultation av hjärtat. Platser att lyssna (hjärtspetsar) av hjärtat.

Auscultation av hjärtat är den mest värdefulla av metoderna för hjärtundersökning.
Under hjärtets arbete finns ljudfenomen, som kallas hjärttoner. Analys av dessa toner när du lyssnar eller grafisk inspelning (fonokardiografi) ger
representation av hjärtets funktionella tillstånd som helhet, ventilapparatets funktion, myokardiums aktivitet.
Uppgiftens auscultation av hjärtat är:
1) bestämning av hjärttoner och deras egenskaper: a) styrka;
b) soliditet c) timbre; d) rytm; e) frekvens;
2) bestämning av antalet hjärtkontraktioner (frekvensen av toner);
3) bestämning av närvaro eller frånvaro av brus med en beskrivning av deras grundläggande egenskaper.

Vid utförande av auscultation av hjärtat observeras följande regler.
1. Läkarens ställning - motsatt eller till höger om patienten, vilket gör det möjligt att fritt lyssna på alla nödvändiga punkter av auscultation.
2. Patientens position: a) vertikal; b) horisontellt liggande på ryggen; c) till vänster, ibland på höger sida.
3. Vissa metoder för auscultation av hjärtat används:
a) lyssna efter en doserad fysisk aktivitet, om patientens tillstånd tillåter b) lyssna på de olika andningsfaserna, liksom när andningen är försenad efter maximalt
inandning eller utandning.
Dessa bestämmelser och tekniker används för att skapa förutsättningar för förstärkning av ljud och deras differentialdiagnos, vilket kommer att diskuteras nedan.

Platser att lyssna (hjärtspetsar) av hjärtat

Ljudfenomen som uppstår i det arbetande hjärtat, till stor del beroende på deras ursprung, beror på operationen av hjärtens ventilapparat. Alla ventrikulära öppningar i hjärtat ligger vid basen, och deras utsprång på den främre bröstväggen ligger mycket nära varandra.
Detta eliminerar möjligheten att isolera lyssna på ljudfenomen.

Anatomisk projektion av ventiler:

mitralventil - kvar vid nivån på den 3: e ribben i brystbenet; aortaklaff - längs medianlinjen vid nivån av det tredje kostbrusket; lungartärsventilen - till vänster i II-mellanrummet nära kärnan på båren; tricuspidventil - bakom bröstbenet, mitt i linjen som förbinder fästpunkterna i brosket från den tredje ribben till vänster och V på ribben till höger.
På grund av närheten av utsprången ventilen för att differentiera ursprunget av ljud valdes den mest avlägsna punkten i vilken den utförs bäst med ljudfenomen tillhörande ventiler, som kallas den klassiska punkt hjärtauskultation.
• 1: a punkt - lyssna på mitralventilen - i hjärtat av hjärtat.
• 2: a punkt - lyssna på aortaklappen - II-interkostalummet till höger nära bröstbenets kant. Denna zon avlägsnas från den verkliga projektionen, men här stänger aortan närmast bröstkorget och ljudfenomenen förstärks av blodflödet.
• tredje punkten - lyssna till lungventil - II interkostalrummet vid den vänstra sternala gränsen sammanfaller med den anatomiska projektion.
• 4: e punkt - lyssnar på tricuspidventilen - den nedre delen av sternum vid basen av xiphoid-processen. Denna zon av vidhäftning till bröstväggen i den högra kammaren.
• 5:e punkten, eller punkten Botkin-Erba - att lyssna på aortaklaffen - i stället för fastsättning av brosk III-IV ribbor Kleve kanten av bröstbenet.

Lyssna ordning av hjärtat

Under auskultation observeras en viss sekvens på grund av frekvensen av skador på ventilerna med förvärvade hjärtfel. Börja med toppen (1 st
punkt), och sedan lyssna till basen av hjärtat - 2-e och 3: e h auskultation ki (aorta- och lung ventiler), följt av 4-a m i h ka - trikuspidalklaffen och 5:e ytterligare en punkt (och av p Talnoe ventilen ).
Lyssna sedan på hela hjärtat och flytta stetoskopet på kort avstånd. Med hjälp av denna teknik kan du ändra styrkan hos tonen eller ljudet och utföra sin differentialdiagnos.

Mekanismen för hjärtformning låter

Med auscultation av hjärtat bestäms två obligatoriska (om b-ligat) toner. Toner är de korrekta snabbt dämpade svängningarna som hörs så korta
ljud. Hos barn och vissa ungdomar (i genomsnitt 30 liter) kan du lyssna på den tredje (valfria) tonen.
För en bättre förståelse för ursprunget av hjärttoner är det viktigt att överväga fasstrukturen hos hjärtcykeln eller kronokardiogrammet.

Den första tonen i hjärtat uppstår under ventrikelns systole och kallas systolisk, den andra tonen i hjärtat uppstår i början av diastolen i ventriklerna och kallas diastolisk.
Den första tonen på PCG spelas in på nivån på den S-synkrona EKG-vågan. Vid bildandet av I-tonen är tre komponenter utmärkande:
• den 1: a komponent - en låg frekvens och låg amplitud (2- 3 fluktuationer i PCG i den initiala I-segmentet tonhöjd) är utformad i den inledande perioden av systole, nämligen Ys fasspänning perioden.
Detta är en muskelkomponent som är förknippad med stressen i musklerna i ventriklarna som omfattas av kontraktilprocessen.
Hans roll, som visades så tidigt som 1873 av prof. AA Ostroumov, i bildandet av I-tonen är obetydlig; • 2: e komponentventil. Det bildas också i Ys-fasen av stressperioden, men redan i slutet, när det finns en ökning av intraventrikulärt tryck och tillslutning av mitral- och tricuspidventilerna. Deras fluktuationer efter stängningen
och är ventilkomponenten i I-tonen. På FCG betecknas denna komponent som huvud- eller central-segmentet och är en högamplitud och relativt högfrekvent
fluktuationer;
• Den tredje komponenten kan kallas ventil-vaskulär eller vaskulär. Det produceras i den initiala fasen av PI, nämligen protosfigmichesky intervallet när öppnade ventiler av aorta och lungartären (ventilkomponenterna), och en fas av maximal blodutstötning, när fluktuationer aortaväggen inträffar och lungartären av den utsprutade blod i dem (vaskulär komponent). På PCG 3:e tonen komponent I registreras i form av lågfrekventa och låg amplitud svängningar.
Således bildas en ton i fas Ys och under den ursprungliga perioden av exil.
Vissa riktlinjer beskriver den atriella 4-komponenten i I-tonen, som sammanfaller med atriell systolen, dvs diastolen hos ventriklarna. Faktum är att denna komponent kan vara
registrerar ibland vid FCG i form av 1-2 lågfrekvensoscillationer med låg amplitud. För närvarande hänför sig dessa fluktuationer till en oberoende IV-ton, vilket kommer att diskuteras nedan.
Den totala tiden för I-tonen är 0,08-0,12 sek.

Den andra tonen (diastolisk) på PCG registreras i slutet av det T-vågsynkrona EKG.
Det är en återspegling av ljudfenomenen som förekommer i ventrikelernas diastol, eller snarare i sin första del. Diastolen består av 2 perioder - avslappning och fyllning, II-ton ansluten
med en period av avkoppling.

Skillnader jag tonar från II:
• Jag toner lägre och längre än II-ton,
• II-ton hörs efter en lång paus,
• Jag tonen sammanfaller med apikalimpuls och puls på halspulsådern.
Den första tonen överst och vid basen av xiphoidprocessen hörs som starkare i jämförelse med II-tonen, eftersom bildandet av I-tonen involverar en valvulär komponent på grund av att
stängning av mitral- och tricuspidventilen i PH av R. Ljudfenomen som är associerade med stängning av diastol i bukspottkörtelventilen,
x u y e. Samtidigt i II-mellanrummet hörs II-tonen bättre, eftersom det är bättre att genomföra ljudfenomen från semilunarventilerna än från mitral och tricuspid.

Försvagning av den andra tonen

Attenuering av II-tonen på aortan orsakas av följande skäl:
a) insufficiens av aorta ventiler b) förkortning av aorta mun c) en minskning av blodtrycket (vaskulär insufficiens,
blodförlust etc.).
I det första fallet är försvagningen av den andra tonen på grund av ventilens otillräckliga svängning vid stängning, och dämpningen fortskrider parallellt med graden av insufficiens. Med förkortning av aortan
utstötningen av blod i systolen minskar, därför minskar trycket i aortan i diastol (diastoliskt tryck i aortan).
Detta resulterar i mindre klappning av aortaklaffarna under den initiala perioden av diastol. En liknande mekanism för försvagning av den andra tonen verkar också med en signifikant minskning av blodtrycket. Försvagningen av den andra tonen över lungartären orsakas av otillräckligheten hos ventilerna i lungartären och / eller förminskningen av lungartärsöppningen.
I allmänhet orsakas försvagningen av tonen II på grundval av hjärtat av följande faktorer: 1) icke-hermetisk tillslutning av semilunar
ventiler, vilket leder till en minskning av deras oscillationer; 2) En minskning av samlingshastigheten för semilunarventilerna på grund av en minskning av artärtrycket eller en sammansmältning av semilunarbroschyrerna
ventiler i ventilstenos av huvudkärlarnas munnar.

Få II-ton

Styrkan av toner över aorta och lungartären är densamma. I patologi är en förstärkning (accent) av 2: a tonen på aortan eller lungartären möjlig.
Accent II tonen i aorta kan bero på: a) öka trycket i den systemiska cirkulationen (arteriell hypertension, tung fysisk belastning), när flikarna slam HALVMÅNFORMIG ventiler med större kraft än normalt; b) skleros av aorta ventiler; c) uttryckt skleros aorta ascendens och tätning med sin vägg syfilitisk mezaortite.
I de två sista fallen förvärvar den andra tonen en metallfärg och kan formas utan att öka trycket i den stora cirkelcirkeln. Vid mycket höga figurer av artärtryck kan tonen II också förvärva en metallisk nyans.
Den andra tonens accent på lungartären indikerar en ökning av trycket i cirkulationscirkeln. Det finns två typer av högt blodtryck i en liten cirkel - postkapillär och prekapillär-
polära.

Patologisk bifurcation av I-ton uppträder när hela blocket av en av benens bunt blockeras på grund av fördröjningen av sammandragning av motsvarande ventrikel.
Uppdelningen av den andra tonen uppträder ofta. Dess mekanism är förknippad med den icke-samtidiga tillslutningen av semilunarventilerna i aorta och lungartären, som härrör från förlängningen eller förkortningen av systolen hos en av ventriklarna.
Fysiologisk bifurcation av II-ton förekommer ganska ofta hos friska unga människor. Det är impermanent och är förknippat med andning. Den omedelbara orsaken till hans - att öka blodflödet till höger hjärtat under inandning med förlängningen av utvisningen period som leder till lungventilstängning fördröjning med att klyva lung ton komponent II.
Patologisk bifurcation II-tonen uppträder på grund av förkortningen eller förlängningen av systolen hos en av ventriklarna och bestäms av:
a) i mitral stenos (på grund av svårigheten att utflödet från vänster atrium in i den vänstra ventrikeln minskar dess innehåll, förkortas systole och aortaventilen stänger innan ventilen lungartären Dessutom högerkammar systole grund av post-kapillär pulmonell hypertension slutar senare än den vänstra).;
b) med aorta-aortas stenos (som ett resultat av förlängning av systolen inträffar en senare kollaps av aortaklaffarna);
c) med arteriell hypertension (förlängning av vänster ventrikulär systol);
g) vid prekapillära pulmonell hypertension - emfysem, trombos och lungemboli - eftersläpning uppträder pulmonell ventilstängning grund av töjning av den högra kammaren systole.
Den vanligaste orsaken till den andra tonens dikotomi på lungartären är mitralstenosen med högre ventrikelhypertrofi och hypertoni hos den lilla cirkulationen.

Tri-termiska rytmer med hjärtaktivitet

Tri-termen rytmer präglas av utseendet av en oberoende, extra ton i hjärtat.
Det finns tre former av treledade rytmer: rytm med mitralstenos ("vaktelytm"); en tre-ledad rytm med ett "systoliskt klick" - en systolisk galopp; kanterens rytm.
Tre-medlemsrytmen i mitralstenos orsakas av utseendet av en ytterligare mitralton i början av diastolen i ventriklarna i samband med de anatomiska förändringarna i mitralventilen. Denna ton visas på PCG vid 0,07-0,13 sekunder efter II-tonen. Dess utseende beror på skleros av mitralventilerna, vilka när de öppnas sticker in i kammaren i ventrikeln.
Under den snabba påfyllningsfasen utför ventilerna oscillerande rörelser under blodflödet, vilket uppfattas som ett extra ljud i form av ett kortklick. Den här tonen kallas öppningstonen i mitralventilen, eller mitral chelchkom, tappas vid hjärtans topp, bättre i läget på vänster sida.
"Quartzens rytm" består av en klappande I-ton; II-tonen; ytterligare ton för öppning av mitralventilen.

Tre-delt rytm med systoliskt klick.

Sekundär ton som ett systoliskt klick ligger i den andra halvan av systole, närmare II tonen. Den har 3 huvudsakliga skäl: a) Den mitralklaffprolaps - ett tillstånd där en följd av förstörelsen av papillarmusklerna, senor töjning filamenten inträffar utsprånget mitralisklaffen i hålrummet i det vänstra förmaket under systole för att bilda ytterligare klangfull ton - en så kallad systoliskt klick; b) skleros av aortaklaffen och aorta ascendens - uppträdandet av systoliska klick associerade med öppnandet av sklerotiska aortaklaffen och blod slår den förseglade väggen av aorta; c) intrapericardiella orsaker.
Gallop auskulteras med allvarliga myokardiala lesioner med minskning av dess kontraktila kapaciteten (hjärtinfarkt, myokardit, kardiosklerosis, högt blodtryck, kardiomyopati och andra.). VP Samplesov kallade rytmen av galoppen "hjärtens gråta för hjälp".
Kanterrytmen hörs väl vid hjärtfrekvensen till 100 slag per minut och värre med svår takykardi (över 1 2 0 slag per minut) och med en hjärtfrekvens på mindre än 70 slag per minut.
En ytterligare ton i rytmen av kanteren är förstärkt (patologisk) III eller IV-toner, III-tonen bildas i den snabba fyllningsfasen och IV-tonen - i fas av systolens systole.
Det finns följande sorter av kanterrytmen.

Diastolisk rytm av kanteren.

Tidigare kallades den proto-diastoliska rytmen. I samband med studiet av fasstrukturen hos hjärtcykeln specificerades mekanismen och tiden för dess bildning.
Sedan III tonen visas i en period av snabb fyllning, när den är klar protodiastolic fas, korrigera rytmen kallas det diastoliska eller mezodiastolicheskim galopp.
Utseendet på en ytterligare III-ton är associerad med en försvagning av vänster ventrikulär myokardiumton, som uppträder med sitt uttalade myogena dilatation. Det finns en snabb sträckning av ventriklarnas väggar med blod, vilket orsakar deras svängning och uppenbaras av ett ytterligare ljudfenomen; III-tonen visas efter 0.12-0.2 sekunder efter II-tonen.
Presystolic galopp visas vid tidpunkten för förmaks systole, under förutsättning att a) hypertrofi av vänster förmak, i synnerhet på bakgrunden av förlängningen atrioventrikulär överledning;
b) förlust av hjärtinfarkt hos ventriklarna. I dessa fall finns det en patologisk ökning IV (atrial) hjärta ljud, vilket också bidrar till förstärkningen av svängningarna har förlorat tonen i vänstra kammarväggen vid dess fyllning under förmaks systole. I annat fall kallas den presystoliska galvanen atrialen.
Summerings galopp bildad genom laminering av ytterligare toner diastoliskt galopp (III ton) och förlängnings tonen presystolic galopp (IV ston) som observeras när takykardi.
I motsats till "rytm vaktel", som kännetecknas av ökad - klappa I tonen i galopp rytm ton jag brukar försvagas.