Huvud / Diagnostik

Komplett kännetecken för ventrikulär extrasystol: symptom och behandling

Från denna artikel kommer du att lära dig: Vad är den ventrikulära extrasystolen, dess symptom, typer, metoder för diagnos och behandling.

Med ventrikulär extrasystol (detta är en av typerna av hjärtarytmi) finns det otydliga sammandragningar av hjärtkärlens hjärtkroppar - på annat sätt kallas sådana stycken extrasystoler. Detta fenomen indikerar inte alltid några sjukdomar, extrasystolen förekommer ibland i helt friska människor.

Om extrasystolen inte åtföljs av några patologier, orsakar inte olägenhet för patienten och syns endast på EKG - ingen särskild behandling krävs. I händelse av att den ventrikulära extrasystolen provocerade hjärtdysfunktion, behöver du en ytterligare undersökning från en kardiolog eller arytmolog som ska ordinera medicinering eller operation.

Denna patologi kan botas helt (om behandlingen är nödvändig), om den kirurgiska korrigeringen av den defekt som orsakade den utförs, eller man kan uppnå en permanent förbättring av välbefinnandet med hjälp av läkemedel.

Orsaker till ventrikulär extrasystol

Orsakerna till detta fenomen kan delas in i två grupper:

  1. organisk - det här är patologin för det kardiovaskulära systemet;
  2. funktionell - stress, rökning, överdriven kaffekonsumtion, etc.

1. Organiska orsaker

Förekomsten av ventrikulär extrasystol är möjlig med sådana sjukdomar:

  • Ischemi (blodöverföringsbrott) i hjärtat;
  • cardio;
  • dystrofa förändringar i hjärtmuskeln;
  • myokardit, endokardit, perikardit;
  • myokardinfarkt och komplikationer efter infarkt;
  • medfödda hjärtefekter (öppen arteriell kanal, koagulering av aorta, defekter av interventrikulär septum, mitralventil prolapse och andra);
  • förekomsten av onödiga ledningsbalkar i hjärtat (Kent-bunt med WPW-syndrom, James-bunt med CLC-syndrom);
  • arteriell hypertoni.

Också otimala ventrikulära sammandragningar uppträder med en överdos av hjärtglykosider, så kontakta alltid en läkare innan du använder dem.

De sjukdomar som orsakar ventrikulär ektasi är farliga och kräver snabb behandling. Om du har upptäckt otimala ventrikulära sammandragningar på EKG, var noga med att gå igenom en ytterligare undersökning för att kontrollera om du har ovanstående patologier i hjärtat.

2. Funktionella skäl

Det är stress, rökning, alkohol, förbjudna ämnen, massor av energidrycker, kaffe eller starkt te.

Funktionell ventrikulär extrasystol kräver vanligtvis inte behandling - det är tillräckligt för att eliminera orsaken och återigen genomgå en hjärtundersökning om några månader.

3. Idiopatisk form av extrasystol

I detta tillstånd har en helt frisk person ventrikulär extrasystoler, vars orsak inte är tydlig. I det här fallet är patienten vanligtvis inte störd av några symptom, så behandlingen utförs inte.

Klassificering och svårighetsgrad

Till att börja med föreslår vi att du känner till vilka typer av ventrikulära extrasystoler som finns:

Gruppens extrasystoler kallas också instabil paroxysmal takykardi

Tre forskare (Laun, Wolf och Rayyan) föreslog följande klassificering av ventrikulär extrasystol (från enklaste till svåraste):

  • 1 typ. Upp till 30 enkla ventrikulära extrasystoler per timme (upp till 720 st per dag för Holter-studien). Oftast är sådana extrasystoler funktionella eller idiopatiska i naturen och indikerar inte några sjukdomar.
  • 2 typ. Mer än 30 enstaka snitt per timme. Kan vittna om hjärtsjukdom, och kanske också funktionell. I sig är sådan extrasystole inte särskilt farlig.
  • 3 typ. Polymorphic ventricular extrasystole. Det kan indikera närvaron av ytterligare ledande buntar i hjärtat.
  • 4A-typ. Par extrasystoles. Oftast inte funktionell, men organisk.
  • 4B-typ. Gruppens extrasystoler (instabil paroxysmal takykardi). Denna form beror på hjärt-kärlsjukdom. Risk för komplikationer.
  • 5 typ. Tidiga grupp-ventrikulära extrasystoler (på kardiogrammet är synliga i den första 4/5 av T-vågen). Detta är den farligaste typen av ventrikulär extrasystol, eftersom det på grund av det ofta framträder livshotande former av arytmier.
Klassificering av ventrikulär extrasystol

Symtom på ventrikulär extrasystol

Sällsynta enda extrasystoler av funktionell eller idiopatisk natur är vanligtvis bara synliga på EKG eller med Holters dagliga övervakning. De visar inga symptom, och patienten misstänker inte ens att de är närvarande.

Ibland klagar patienter med funktionell ventrikulär extrasystol om:

  • känsla som om hjärtat fryser (på grund av att extrasystolen kan följas av en långsträckt diastol (paus) i ventriklarna);
  • känslan av tremor i bröstet.

Omedelbart efter exponering för hjärt-kärlsystemet av en ogynnsam faktor (stress, rökning, alkohol etc.) kan sådana symptom uppstå:

  • yrsel,
  • blekhet,
  • svettning,
  • känner att det inte finns tillräckligt med luft.

Organisk ventrikulär extrasystol, som kräver behandling, manifesteras av symptomen på den underliggande sjukdomen som orsakade dem. De tecken som anges i tidigare listor observeras också. Till dem läggs ofta attacker av komprimerande smärta i bröstet.

Anfall av instabil paroxysmal takykardi manifesteras av sådana symtom:

  • svår yrsel,
  • berusningskänsla,
  • svimning,
  • "Fading" av hjärtat,
  • en stark hjärtklappning.

Om du inte börjar behandla sjukdomen som orsakade den ventrikulära extrasystolen av denna typ i tid, kan livshotande komplikationer uppträda.

diagnostik

Oftast detekteras den ventrikulära extrasystolen med en profylaktisk medicinsk undersökning under EKG. Men ibland, om symptomen uttalas, kommer patienterna själva till kardiologen med klagomål om hjärtat. För noggrann diagnos, såväl som att bestämma den primära sjukdomen som orsakade den ventrikulära extrasystolen, kommer det att bli nödvändigt att genomgå flera förfaranden.

Initial inspektion

Om patienten själv kom med klagomål, kommer läkaren att intervjua honom för att ta reda på hur starkt symptomen uttrycks. Om tecknen är paroxysmal måste kardiologen veta hur ofta de uppstår.

Dessutom ska läkaren omedelbart mäta blodtryck och hjärtfrekvens. Samtidigt kan han nu märka att hjärtat är kontrakterande oregelbundet.

Efter den första undersökningen utser läkaren omedelbart ett EKG. Med fokus på hans resultat föreskriver kardiologen alla andra diagnostiska förfaranden.

elektrokardiografi

Kardiogrammet bestämmer omedelbart närvaron av ventrikulära extrasystoler.

Ej ett kardiogram, ventrikulär extrasystol manifesterar sig som följer:

  1. förekomsten av extraordinära ventrikulära komplex QRS;
  2. extrasystoliska QRS-komplex deformeras och dilateras;
  3. före den ventrikulära extrasystolen finns ingen P-våg;
  4. efter extrasystolen observeras en paus.

Holter examination

Om de patologiska förändringarna är synliga på EKG, föreskriver läkaren 24-timmars EKG-övervakning. Det hjälper till att ta reda på hur ofta patienten har en extraordinär sammandragning av ventriklerna, oavsett om det finns parade eller grupp extrasystoler.

Efter Holter-undersökningen kan läkaren avgöra om patienten behöver behandling, om extrasystolen är farlig för livet.

Hjärt ultraljud

Det utförs för att ta reda på vilken sjukdom som utlöste den ventrikulära extrasystolen. Med hjälp är det möjligt att upptäcka dystrofa förändringar i myokardiet, ischemi, medfödda och förvärvade hjärtfel.

Koronär angiografi

Med denna procedur kan du bedöma tillståndet hos de kranskärlskärl som levererar syre och näringsämnen till myokardiet. Angiografi är föreskriven om ultraljud har visat sig ha tecken på hjärtsjukdom (CHD). Efter att ha granskat koronarkärlen kan du exakt hitta ut vilken utlösning av kranskärlssjukdom.

Blodprov

Det genomförs för att ta reda på nivån av kolesterol i blodet och att utesluta eller bekräfta ateroskleros, vilket kan framkalla ischemi.

EFI - elektrofysiologisk studie

Det utförs om det finns tecken på WPW- eller CLC-syndrom på kardiogrammet. Det gör det möjligt att exakt bestämma närvaron av en ytterligare ledande stråle i hjärtat.

Terapi av ventrikulär extrasystol

Behandling av ventrikelar i tidiga sammandragningar är att avlägsna orsaken som orsakade dem, liksom lindring av attacker av svåra ventrikulära arytmier, om sådana finns.

Behandling av den funktionella formen av extrasystol

Om den ventrikulära extrasystolen är av funktionell natur kan du bli av med den på följande sätt:

  • att kasta dåliga vanor
  • ta droger för att lindra nervös spänning (valerian, lugnande medel eller lugnande medel, beroende på ångestens svårighetsgrad);
  • att korrigera ett livsmedelsschema (att vägra kaffe, starkt te, kraftingenjörer);
  • att observera ett sätt att drömma och vila, för att vara engagerad i fysioterapiövningar.

Behandling av organisk form

Behandling av en organisk form av typ 4-sjukdom innefattar användning av antiarytmiska läkemedel som hjälper till att bli av med angrepp av ventrikelarytmi. Läkaren utser Sotalol, Amiodarone eller andra liknande mediciner.

Även för patologier av typ 4 och 5 kan läkaren bestämma att en hjärt-defibrillator ska implanteras. Det här är en speciell enhet som korrigerar hjärtfrekvensen och stoppar ventrikelflimmer vid händelse.

Det kräver också behandling av den underliggande sjukdomen som orsakade den extrema systoliska kammaren. Ofta används olika kirurgiska ingrepp för detta.

Vad är single ventricular extrasystoles

Nästan varje person kände en störning i hjärtans rytm. De förekommer av många anledningar, varav den ena är psyko-emotionell överbelastning.

Om en person har stressats har han haft ett deprimerat tillstånd under en lång tid - det kan också orsaka hjärtrytmförstöring. Detta fenomen i medicin kallas arytmi.

Men denna typ av arytmi, såsom extrasystole, är speciellt frekvent.

  • All information på webbplatsen är av informativa skäl och är INTE en vägledning till handling!
  • Du kan sätta PRECISE DIAGNOSEN bara doktorn!
  • Vi ber dig om att inte ta självmedicinering, men göra ett möte med en specialist!
  • Hälsa åt dig och dina nära och kära!

Denna term betyder okontrollerad förstärkning av hjärtslag eller ökad hjärtfrekvens. Ibland är extrasystoler kännetecknade av en tillfällig paus i hjärtats arbete i 2-3 sekunder, en person kan känna en somersault i bröstet, som sedan åtföljs av ökade stroke, då återställs hjärtatslaget. Mycket ofta, när sådana symptom uppstår, blir människor rädda och tänker på att något är fel med hjärtat.

Faktum är att extrasystole kan förekomma även hos friska personer som inte har hjärtpatologier. Vanligtvis uppträder extraordinära hjärtskakningar i det ögonblick av rädsla, när det finns störande tankar.

Samtidigt är allt komprimerat i bröstet, hjärtat verkar frysa, då rytmen ökar. I vissa fall uppstår extrasystoler när en person inte är orolig för någonting. Sådana förändringar kan inte bara tala om funktionsstörningar i hjärtat utan också om förekomsten av andra sjukdomar hos andra vitala organ.

Extrasystolia är av flera slag. Det finns ventrikulära och supraventrikulära extrasystoler, som inte skiljer sig åt i symptomatologin.

Ventrikulär extrasystol kännetecknas av extraordinära sammandragningar av fibrer i hjärtkärlens hjärtkärl, vilka uppträder på egen hand. Arrhythmi av denna typ är vanligare än andra extrasystoler, och kan uppstå även om det inte finns några patologiska förändringar i hjärtmuskeln.

En studie genomfördes, som bestod av daglig övervakning av en grupp människor som på något sätt hade oegentligheter i hjärtats arbete. Det visade sig att hälften av dessa människor hade singeluttryck av olika delar av hjärtat.

Specialister kallar sådana manifestationer en funktionell extrasystole. Den andra hälften av patienterna hade supraventrikulär extrasystol, och endast 10% av befolkningen hade kombinerade extrasystoler.

Vad är ventrikulära extrasystoler? I regel är dessa ventrikulära prematura sammandragningar som uppträder mot bakgrund av känslomässig spänning, efter fysisk ansträngning, liksom hos kvinnor under hormonell justering (under menstruation eller graviditet).

Enkla ventrikulära extrasystoler verkar mindre ofta än 30 gånger per timme. Ibland kan denna indikator överskrids något, men en sådan arytmi utgör inget hot mot människors hälsa och liv.

skäl

Ventrikulära extrasystoler kan vara funktionella och organiska former. På grundval av detta finns det flera anledningar till varför denna eller den arytmi uppstår:

  • oftast följd av excitation av nervsystemet vid påkänningar eller psyko emotionella påfrestningar, ofta uppstår de mot vaskulär dystoni, alkoholmissbruk, rökning, överdrivet drickande av kaffe, svart te eller starka starkt kolsyrade drycker (särskilt koks);
  • orsakar funktionella extrasystoler för att öka aktiviteten hos sympatho-binjurssystemet.
  • verkar vid mer allvarliga avvikelser i hjärtats arbete;
  • orsakerna till prematura hjärt övertygelser kan vara delar av hjärtsjukdomar - hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtinfarkt, reumatisk valvulär apparater, cardio, olika typer av myokardit, infektiös process i hjärtat, degenerativa förändringar i myokardiet, och hypertoni.
  • leda till deras förekomst kan långsiktig användning av vissa läkemedel;
  • bland dem preparat från gruppen av beta-blockerare, diuretika, antidepressiva medel och antiarytmika.

klassificering

Oavsett orsakerna klassificeras arytmi enligt frekvensen av förekomsten.

Så utmärker sig följande typer av extrasystole:

Enstaka extrasystoler

Extrasystole och parasoll

Din läkare sa att du har extrasystoler eller parasystoler, och du har ingen aning om vad det är. Vi hoppas att efter att ha läst den här artikeln hittar du svar på många frågor som intresserar dig.

Denna typ av rytmförstöring är mycket vanlig. Dessutom är det väldigt svårt att träffa en person som aldrig kände en "uppdelning" i hjärtats arbete.

Vad är extrasystol och parasoll?

Extrasystoler kallas extraordinära eller för tidiga i förhållande till huvudritmen av sammandragningen av hjärtat eller dess delar. Detta sker som ett resultat av bildandet av en ytterligare exciteringspuls. Extrasystoler följer en normal sammandragning av hjärtat vid ett visst bestämt avstånd, vilket även kallas sammanhållningsintervallet. Till skillnad från extrasystoler har parasystoler inte ett strikt bestämt vidhäftningsintervall till det föregående sinuskomplexet (fig 1).

Fig. 1 Paracystole

Detta beror på att den parasystoliska fokusen har sin egen rytm oberoende av huvuddelen.

Sensionerna av extrasystoler och parasystoler skiljer sig inte på något sätt. Dessutom är det möjligt att skilja dessa två typer av störningar av hjärtritmen endast med hjälp av elektrokardiografimetoden. De flesta forskare tror att extrasystole och parasystole är en variation av samma rytmförstöring, och vi tror exakt samma. Därför är skillnaden mellan extrasystoler och parasystoler endast av akademiskt intresse, och deras manifestation och behandling är desamma. Använd ofta den allmänna termen "för tidiga sammandragningar". Och eftersom termen extrasystole används av läkare mycket oftare än parasol, det är vi som kommer att använda det.

Extrasystolia och parasystole är varianter av samma rytmförstöring.

Om vi ​​antar att i hjärtat av något skäl (som vi kommer att prata om senare), en ny inriktning av excitation, som utgör hans egna impulser, det bara kan vara en för tidig sammandragning av hjärtat eller dess delar, det vill säga extrasystole. Denna extra (extraordinära) puls kan uppträda i olika delar av hjärtat, beroende på placeringen av fokuset för excitation och följaktligen kommer extrasystolerna att skilja sig från varandra. De skiljer också i frekvens, densitet, periodicitet och orsak till händelsen.

Typer av extrasystole

1. Beroende på placeringen av excitationsfokus delas extrasystolerna in i ventrikulär och supraventrikulär.

Bland de supraventrikulära extrasystolerna isoleras atriella och AV-noderna separat.

Ventrikulär extrasystoler: klassificering

I hjärtmuskeln är vänstra kammaren den mest utsatta avdelningen. Det är här att det oftast finns förändringar i en dystrofisk natur, liksom skleros på bakgrund av ischemi eller efter hjärtattack. Därför är potentialen för ventrikulär extrasystoler att manifestera sig troligen i vänstra kammaren, medan rätten är mindre benägna att genomgå dessa förändringar.

Extrasystole av ventriklar: Ursprungsfokus

Termen ventrikulär extrasystol betyder utseendet av en extraordinär sammandragning av hjärtat under verkan av den ektopiska puls som finns i ventrikeln. Detta innebär att återinspelningsfokuset ligger i interventrikulärt septum eller dess vägg utlöser en återstimulering. Därför betyder det faktiskt att det ektopiska fokuset på excitation kan bildas i någon del av vänster ventrikel, vilket leder till extrasystole.

Beroende på var vänster ventrikel befinner sig i excitationsområdet klassificeras extrasystolerna inte eftersom de inte har någon klinisk betydelse. I undantagsfall kan det endast ut till kirurger som kan utföra kirurgi, ta bort macrofocal cardio, förhindra spridning av pulsen genom mekanismen återinträde.

Kännetecken för klassificering av ventrikulära extrasystoler

Till skillnad från supraventricular är ventrikulära extrasystoler svårare att behandla. Och om det i diagnosen är nödvändigt att tillgripa samma tillvägagångssätt som vid erkännandet av supraventrikulära extrasystoler, skiljer sig terapin här radikalt.

Ventrikulära extrasystoler skiljer sig från supraventrikulär, främst i de där ektopisk fokus för upprepad pulsingång är belägen. I det första fallet ligger det i vänster ventrikel, och därför finns det ingen utseende på P-tanden vid extrasystolisk sammandragning på EKG. Samtidigt förlängs det, det vill säga det varar mer än 0,12 sekunder och deformeras också. Allt detta märks i arrangemanget av QRS-komplexet på kardiogrammet.

Från hjärtats muskelregion sträcker sig sammandragningen till resten av kroppen och orsakar en sammandragning. I detta fall är excitation en extraordinär, men myokardiet svarar på det med en sammandragning. Enkelt uttryckt orsakar denna impulskonduktionsfel periodiskt ventriklerna att komma i kontakt under deras diastol. På EKG är detta erkänt som ett nytt QRS-komplex, som ligger från det föregående på ett avstånd mindre än det normala intervallet RR mellan två normala sammandragningar.

Efter gentagen sammandragning av ventrikulär myokardium kan emellertid inte igen sammankopplas som svar på en ny normal impuls som kommer genom det ledande systemet av atypiska kardiomyocyter. Musklerna är i en period av relativ refraktoritet, och därför registrerar EKG förlusten av QRS-komplexet i det område där det borde ha varit normalt.

Förlusten av ett nytt QRS-komplex kallas en kompensationspause. Under denna period kan hjärtat inte komma i kontrakt, vilket förklaras av elektrofysiologiska processer i myokardiet. I detta fall leder ventrikulära extrasystoler till komplett kompensations pauser, medan de inte observeras med supraventrikulära pauser. Den fullständiga kompensationspausen kan identifieras av det tidsintervall som hjärtat inte sammandrag, trots pulsens passage genom atypiska kardiomyocyter.

Om pausstorleken är ungefär lika med det normala RR-intervallet, kommer kompensations pausen att vara komplett. Om intervallet är något mindre än det normala intervallet RR, är det emellertid en ofullständig kompensations paus. I det här fallet är det symptomatiskt enligt följande:

  • Patienten känner av en kraftig sammandragning av hjärtat, vilket leder till ökat tryck i nacken och en känsla av en högpulsvåg i området av det jugulära bröstslaget.
  • Då, under kompensations-pausen, samlar inte hjärtat sig, och patienten känner det som om hjärtat fryser.

Det är viktigt att förstå att ju oftare detta symptom uppträder, desto färre trevliga stunder i situationen i sig. Extrasystolerna själva kan också vara godartade, det vill säga inte härledda från förändrade delar av myokardiet. Därför bör de inte behandlas, eftersom de inte leder till signifikanta störningar i hjärtats arbete. Om de ventrikulära extrasystolerna börjar påverka normal hemodynamik, är det nödvändigt att ta hand om adekvat diagnos och kompetent behandling.

Klassificering av ventrikulära extrasystoler

Alla ventrikulära extrasystoler är uppdelade i flera arter. Beroende på repetitionsfrekvensen är de indelade i:

  • Enkla ventrikulära extrasystoler;
  • frekvent;
  • Par eller grupp.

På den plats där de inträffade:

Är den ventrikulära extrasystolen farlig?

Ventrikulär extrasystol är ett för tidigt hjärtspänning som uppträder under inflytande från olika delar av ventrikulärsystemet, impulser. Ventrikulär extrasystol anses vara den vanligaste sjukdomen med hjärtrytmstörningar. Dess frekvens beror på diagnosmetoden, liksom de undersökta kontingenten. Många är oroade över farorna med denna hjärtsjukdom för livet. För att svara på frågan "Är det farligt för människors kammar arytmi?" Behövs för att genomföra ett elektrokardiogram av hjärtat och daglig övervakning.

Risken för ventrikulär extrasystol

Efter de nödvändiga studierna (analyser, EKG, dagstidning) kommer följande data att erhållas. Vilka typer av rytmförstörningar registrerades på en dag; hur många episoder av olika typer av överträdelser avslöjades.

Men i avsaknad av denna diagnosmetod gör det bara några kortfattade slutsatser om endast EKG-studier.

Hittills finns det flera klassificeringar av arytmier på grund av risken för livet. Det finns fem klasser av ventrikulära extrasystoler enligt klassificeringen av Lown and Wolf.

Klass 1 är ventrikulär enda extrasystoler, där frekvensen är mindre än 30 per timme. I regel är denna arytmi inte farlig för patientens liv och anses vara normen för en frisk person.

Klass 2 är en enda ventrikulär extrasystol vars frekvens är mer än 30 per timme. Denna arytmi är viktigare för hälsan, men trots detta leder det inte till några allvarliga negativa konsekvenser.

Klass 3 är polymorfa extrasystoler, med andra ord de som har olika former i en EKG-ledning. I närvaro av flera episoder av arytmi av denna typ krävs en särskild behandling.

Klass 4a innefattar parade ventrikulära extrasystoler, vilka successivt följer varandra efter varandra.

Klass 4c innehåller volley ventrikulära extrasystoler - detta är från 3 till 5 ventrikulära extrasystoler i rad.

Klass 5 är de tidiga ventrikulära extrasystolerna eller "R till T".

4a klasser, 4C, 5 är ekstrasistoliej hög gradering, med andra ord, de som kör kan kammartakykardi eller kammarflimmer, och detta är mycket farligt för patientens liv - kommer att leda till ett hjärtstillestånd, som regel, med allt det innebär.

Dessutom har betydelsen av arytmier i medicin lägre klass detekteras genom närvaron av symtom som har uppkommit mot bakgrund av sådana extrasystoler. Det händer också att patienten varannan slag - det slår, och han inte ens känner, eftersom det råkar vara så att det finns en extrasystole till 3 gånger per timme, och patienten nästan inte förlorar medvetandet. Man kan dra slutsatsen att risken för ventrikulär extrasystol för patientens liv i varje enskilt fall identifieras individuellt.

Varför finns det ventrikulär extrasystol, symptomatologi och behandling av patologi

En extraordinär hjärtkollision, som uppträder från en puls från ventrikelens ledande system, kallas ventrikulär extrasystol (JE).

Detta är en vanlig rytmförgiftning, sällsynta extrasystoler "slip" hos många friska människor.

Ofta förbli de obemärkt och detekteras endast under daglig hjärtövervakning.

Vad är det, vad är farliga singel (singel) och frekventa extrasystoler

Med ventrikulär extrasystol kan en puls förekomma i buntens högra och vänstra ben, Purkinje-fibrerna, eller direkt i hjärtkärlets myokardium.

Enkla sammandragningar av det ventrikulära muskelmembranet har inte någon signifikant effekt på blodcirkulationen, och parade och grupperna kallas ventrikulär extrasystol, vilket kräver behandling.

Till skillnad från atriell extrasystol, med ventrikulär Excitation täcker bara ventriklarna, därför ser de på elektrokardiogrammet ut som de expanderade och deformerade komplexen.

Ofta är deras utseende associerad med närvaron av organisk hjärtskade, hjärtinfarkt och minskad kontraktilitet hos hjärtmuskulärskalet.

Förekomst och utveckling av sjukdomen

Enligt de nationella riktlinjerna för kardiologi förekommer ventrikulära extrasystoler hos 40-75% av de undersökta patienterna. När EKG spelas in samtidigt, är chansen att träffa EEG cirka 5%.

Ökad risk sjukdomen noteras hos äldre, hos personer med hjärt- och kärlkatastrofer, i närvaro av olika sjukdomar i myokardiet.

I ett sådant antal patienter uppnår det dagliga antalet ventrikulära extrasystoler 5000.

Mekanismen för utveckling av extrasystoler är förknippad med för tidig depolarisering av kardiomyocyter. Närvaron av en eldfast del av myokardiet leder till en återinträde av excitation i cellerna och en extraordinär reduktion.

Ventrikulära extrasystoler kännetecknas av ofullständig kompensations paus och förekomst huvudsakligen på morgonen och dagtid.

Klassificering och skillnader mellan arter, steg

Gradering och den fara för liv och lem om ventrikulär arytmi bestäms av Lown klassificering (Lown). Följande klasser av ZHE är utmärkta:

  • 0 - fullständig frånvaro av ventrikulära extrasystoler;
  • 1 - Enstaka förkortningar orsakade av en puls från samma källa;
  • 2 - Pulsen är också monomorf, men deras antal är mer än 30 per timme;
  • 3 - extrasystoler från olika foci;
  • 4 - är indelad i två typer: A-parade extrasystoler, B-gruppen, kallas också korta körningar av ventrikulär takykardi;
  • 5 - ZHE, där det ventrikulära komplexet "klättrar" på spetsen T i föregående cykel. Sådan extrasystole är den farligaste och kan leda till arytmi, som signifikant påverkar hemodynamik, orsakar chockfenomen och dödsfall.

Vid tidpunkten för framväxten utmärks tre typer:

  • tidiga sammandragningar av ventriklerna inträffar under pulsens passage i atrierna;
  • interpolerade ventrikulära extrasystoler - tillsammans med en minskning i hjärtats övre kamrar;
  • sen förekomst under diastolen.

Beställda ventrikulära extrasystoler kallas allodromy. När hjärtrytmen (MUL) av vilken typ av ventrikulär arytmi sker efter varje normal komplex, talar om bigemia, när efter två normala - o av trigeminia och så vidare.

Orsaker och riskfaktorer

Anledningarna till ZHE kan kombineras i flera grupper:

  1. Hjärtorsaker.

Detta inkluderar historia av myocardial, närvaron av angina, ärrbildning i hjärtmuskeln, hjärtsvikt, kardiomyopati, inflammatoriska sjukdomar i muskelmembran, en mängd missbildningar i hjärtat.

  • Förändring av koncentrationen av elektrolyter, speciellt kalium och magnesium.
  • Godkännande av vissa läkemedel. ZHE kan orsaka hjärtglykosider, antiarytmika, diuretika.
  • Dåliga vanor, okontrollerad rökning, missbruk av alkoholhaltiga drycker.
  • Sjukdomar i endokrina organ, vilket leder till en förändring i produktionen av hormoner: tyrotoxikos, diabetes, feokromocytom.
  • För äldre är hjärt-kärlsjukdomar, högt blodtryck, IHD, kroniska sjukdomar hos andra organ och system de mest provocerande faktorerna.

    symptom

    Den kliniska bilden av ZHE kännetecknas av symptom på omedelbar tidig sammandragning och cirkulationsstörningar. Patienten kan känna sig oegentligheter, en del beskriver hjärtat "omvälvningar" i bröstet.

    Liknande symptom kombineras ofta med rädsla, ångest, rädsla för döden.

    Förändring i hemodynamik orsaker svaghet, yrsel, dyspné kan uppstå i vila. Ibland finns det smärtor i hjärtat som en stenokardi.

    Vid granskning kan du se pulsering av nerverna, pulsets arytmi. I svåra fall framkallar ventral extrasystole svimning, medvetslöshet.

    Hos många patienter uppträder ZHE utan en uttalad klinik.

    Diagnos och tecken på EKG

    Diagnosen fastställs på grundval av undersökning och undersökning. Patienten klagar över avbrott, hjärtsamtal, oregelbunden rytm. Vid undersökning kan du se ett pulsunderskott, pallor, enligt auskultation - arytmi.

    En viktig diagnostisk metod är EKG, vilket visar närvaron av ett för tidigt gastrisk komplex utan föregående atrialtand. QRS-komplexet är brett, oregelbundet i form. Dessutom används ekkokardiografi, intrakardiell EFI.

    För diagnos, hänvisa till elektrokardiografiska data. Nadzheludochkovye extrasystole kännetecknas av odeformerad QRS, en tand P framför alla extraordinära ventrikulära komplex.

    Differensdiagnosen av olika typer av extrasystoler berättas på videon:

    För första hjälpen behöver du Placera patienten, se till att frisk luft kommer till. I vissa fall vid diagnos kräver antiarytmika som amiodaron, propafenon.

    Det är också nödvändigt Att leverera patienten till ett specialiserat kardiologiskt sjukhus för diagnos och behandling.

    Taktik av terapi

    Med godartad ventrikulär extrasystol, som tolereras väl av patienten, utförs läkemedelsbehandling inte. rekommendera avslag på dåliga vanor, modifiering av riskfaktorer är det möjligt att ta Corvalol.

    Med ofta ZHE, uttalad klinik, malign kurs, ordineras antiarytmiska läkemedel:

    • Propaphenon är ett antiarytmiskt medel av första klass, som används för kursens goda kvalitet. Kontraindicerat i LV-aneurysm, svår hjärtsvikt.
    • Bisoprolol är en adrenoblocker, förhindrar uppkomsten av ventrikelflimmer och chockar hjärtritmen. Kontraindicerat hos patienter med bronkial astma
    • Cordarone är det läkemedel som valts för malign och prognostiskt ogynnsam HE. Minskar graden av hjärtdöd.

    Kirurgisk behandling spendera med frekvent ventrikulär extrasystol, som inte är mottagliga för läkemedelsbehandling. En elektrofysiologisk studie genomförs för att fastställa den exakta platsen för fokus och dess radiofrekvensablation.

    rehabilitering

    Rehabiliterings visas patienter med hjärtmuskel och höggradiga PVC: er, vilket ledde till komplikationer såsom ventrikulär takykardi eller ventrikulärt fladder, efter kirurgisk behandling av arytmi.

    Prognos, komplikationer och konsekvenser

    Prognos kränkningar beror till stor del på graden av sjukdomens svårighetsgrad, risken för hjärt- och kärlsjukdomar, som det kan leda.

    Med sällsynta enkla (monomorfa) ventrikulära extrasystoler, en bra prognos, frekvent och polymorf prognostiskt ogynnsam, kräver noggrann övervakning av patienter och behandling.

    Ventrikulära extrasystoler av hög kvalitet (4, 5) kan vara komplicerat av allvarliga arytmier. Ventrikulär fladderi kan leda till förlust av medvetande, en signifikant kränkning av hemodynamik, en minskning av blodtillförseln till hjärnan.

    Övergången till fibrillering av hjärtkärlens hjärtan utan snabb defibrillering leder till ett dödligt utfall.

    Förebyggande av återfall och förebyggande åtgärder

    För att förhindra återfall, att välja kvalitetsmedicinering och ta det dagligen.

    Det är viktigt att ändra riskfaktorer, sluta röka och droger, begränsa intaget av alkoholhaltiga drycker, använd försiktigt läkemedlen, och inte överskrida tillåtna doser.

    För att minska risken för kardiovaskulära komplikationer är det viktigt leda en hälsosam livsstil, övervaka lipidspektrumet och kolesterolnivån i blodet. Av stor vikt är kontrollen av blodtryck, diabetes, sköldkörtelsjukdomar och adekvat behandling.

    mycket Det är viktigt att ringa en läkare i tid, välj rätt behandling taktik och vara engagerade i terapi.

    Ventrikulär extrasystol

    Ventrikulär extrasystol - Ett slags brott mot rytmen i hjärtat, som kännetecknas av extraordinära, för tidiga sammandragningar av ventriklerna. Ventrikulär extrasystol manifesteras av känslor av avbrott i hjärtets arbete, svaghet, yrsel, anginsmärta, brist på luft. Diagnosen av ventrikulär extrasystol är etablerad baserat på hjärtasuccultation, EKG, Holter-övervakning. Vid behandling av ventrikulär extrasystol används sedativa, ß-adrenoblocker, antiarytmika.

    Ventrikulär extrasystol

    Extrasystoliska arytmier (extrasystoler) - den vanligaste formen av rytmförstörningar, som förekommer i olika åldersgrupper. Med tanke på platsen för bildandet av det ektopiska fokuset för excitation i kardiologi isoleras ventrikulära, atrioventrikulära och atriella extrasystoler; Av dessa är ventrikulära foci vanligast (ca 62%).

    Ventrikulära prematura slag orsakas med avseende på huvudrytmen myokardial excitation som emanerar från den ledande ventrikulära systemet, huvudsakligen - förgrenings bunt av hans och Purkinje-fibrer. När EKG kammar arytmi i enhets extrasystolier upptäcktes i ca 5% av friska unga vuxna, och för den dagliga EKG-övervakning - 50% av patienterna. Förekomsten av ventrikulär extrasystol ökar med åldern.

    Orsaker till ventrikulär extrasystol

    Ventrikulär extrasystol kan utvecklas på grund av organisk hjärtsjukdom eller vara av idiopatisk natur.

    Den vanligaste organiska grunden för ventrikulär extrasystol är IHD; hos patienter med hjärtinfarkt registreras det i 90-95% av fallen. Utvecklingen av ventrikulära arytmier kan åtföljas under föregående hjärtinfarkt, myokardit, perikardit, högt blodtryck, dilaterad eller hypertrofisk kardiomyopati, hjärtsvikt, pulmonell hjärtsjukdomar, mitralklaffprolaps.

    Idiopatisk (funktionell) ventrikulär extrasystol kan vara associerad med rökning, stress, användningen av koffeininnehållande drycker och alkohol, vilket leder till en ökning av aktiviteten hos det sympatiska binjurssystemet. Ventrikulär extrasystol uppträder hos personer som lider av cervikal osteokondros, neurokirculatorisk dystoni, vagotoni. Med ökad aktivitet i det parasympatiska nervsystemet kan den ventrikulära extrasystolen observeras i vila och försvinner under träning. Sällan förekommer individuella ventrikulära extrasystoler hos friska individer utan uppenbar anledning.

    Möjliga orsaker till ventrikelarytmi är iatrogena faktorer: en överdos av hjärtglykosider, ta emot ß-agonister, antiarytmika, antidepressiva medel, diuretika och andra.

    Klassificering av ventrikulära extrasystoler

    Baserat på resultaten från den dagliga EKG-övervakningen identifierade Holter 6 klasser av ventrikulär extrasystol:

    • 0 klass - ventrikulära extrasystoler frånvarande;
    • Grad 1 - Under någon övervakningstid registreras mindre än 30 enskilda monomorfa (monotopiska) ventrikulära extrasystoler;
    • Grad 2 - mer än 30 frekventa singelmonomorfa (monotopiska) ventrikulära extrasystoler registreras under någon övervakningstid;
    • Grad 3 - Polymorfa (polyfokala) ventrikulära extrasystoler registreras;
    • 4a klass - monomorfa parade (2 på en gång) ventrikulära extrasystoler;
    • 4b klass - Polymorfa parariska ventrikulära extrasystoler registreras.
    • Betyg 5 - Volley (grupp) polymorfa ventrikulära extrasystoler registreras (3-5 i följd i 30 sekunder), liksom episoder av paroxysmal ventrikulär takykardi.

    Ventrikulära extrasystoler i 1: a klassen manifesteras inte kliniskt, åtföljs inte av hemodynamiska störningar och hör därmed till kategorin funktionella. Ventrikulära extrasystoler i betyg 2-5 är förknippade med en ökad risk för ventrikelflimmering och plötslig koronardöd.

    Enligt den prognostiska klassificeringen isoleras ventrikulära arytmier:

    • ventrikulära arytmier av godartad kurs - kännetecknad av frånvaron av tecken på organisk skada på hjärtat och objektiva tecken på myokardisk dysfunktion i vänstra ventrikeln; risken för plötslig hjärtdöd hos dem är minimal;
    • ventrikulära arytmier av potentiellt malign kurs - kännetecknad av närvaron av ventrikulära extrasystoler mot bakgrund av organiska hjärtskador, vilket reducerar utstötningsfraktionen till 30%; åtföljd av ökad risk för plötslig hjärtdöd;
    • ventrikulära arytmier av malign kurs - kännetecknas av närvaron av ventrikulära extrasystoler mot bakgrund av allvarlig organisk hjärtskade; åtföljs av en maximal risk för plötslig hjärtdöd.

    Symtom på ventrikulär extrasystol

    Subjektiva klagomål med ventrikulär extrasystol kan vara frånvarande eller inkludera känslor av hjärtfel, "avbrott" eller "chock" orsakad av ökad postextrasystolisk kontraktion. Ventrikulär extrasystol i strukturen av vegetativ-vaskulär dystoni uppträder mot bakgrund av ökad trötthet, irritabilitet, yrsel, periodisk huvudvärk. Frekventa extrasystoler orsakade av organiska hjärtsjukdomar kan orsaka svaghet, anginal smärta, en känsla av brist på luft, svimning.

    En objektiv undersökning avslöjar en uttalad presystolisk pulsering av de livmoderhalscancer som uppträder vid för tidig sammandragning av ventriklarna (Corrigans venösa vågor). Bestämd arytmisk arteriell puls med en lång kompensations paus efter en extraordinär pulsvåg. De auskultatoriska egenskaperna hos den ventrikulära extrasystolen är en förändring i sonenheten hos I-tonen, splittringen av den andra tonen. Den slutliga diagnosen av ventrikulär extrasystol kan endast genomföras med hjälp av instrumentstudier.

    Diagnos av ventrikulär extrasystol

    De viktigaste metoderna för detektering av ventrikulär extrasystol är EKG och Holter EKG-övervakning. Ett elektrokardiogram registrerar ett extraordinärt för tidigt utseende av det förändrade ventrikulära komplexet QRS, deformation och expansion av extrasystolisk komplex (mer än 0,12 sekunder); frånvaro av P-våg före extrasystolen; full kompensations paus efter ventrikulär extrasystole etc.

    Genomförande av cykel ergometri eller löpbandstest kan avslöja förhållandet mellan förekomsten av rytmförstörningar och belastningen: idiopatisk ventrikulär extrasystol är vanligtvis undertryckt av fysisk aktivitet; framväxten av samma ventrikulära extrasystoler som svar på belastningen gör att man tänker på den organiska grunden för rytmförstörningar.

    Behandling av ventrikulär extrasystol

    Personer med asymptomatisk ventrikulär extrasystoler utan tecken på organisk hjärtpatologi är inte angivna för speciell behandling. Patienter rekommenderas att följa en diet berikad med kaliumsalter, uteslutning av provokerande faktorer (rökning, alkohol och starkt kaffe), vilket ökar fysisk aktivitet under hypodynamin.

    I andra fall är målet för behandlingen lindring av symptom i samband med ventrikulära prematura slag, och förebyggande av livshotande arytmier. Behandlingen börjar med destinations sedativa (phytopreparations eller små doser lugnande) och ß-blockerare (propranolol, obzidan). I de flesta fall kan dessa åtgärder uppnå god symptomatisk effekt uttrycks i en minskning av antalet prematura ventrikulära kontraktioner och kraft postextrasystolisk. När tillgänglig bradykardi cupping ventrikulär arytmi kan uppnås förskrivning holinoliticheskogo (belladonna alkaloid + fenobarbital, ergotoxine + belladonna extrakt, etc).

    När uttryckt hälsoproblem och i fall av behandlingssvikt ß-blockerare och lugnande medel, användning av antiarytmika (prokainamid mexiletin, flekainid, amiodaron, sotalol). Urval av antiarytmiska läkemedel utförs av en kardiolog under EKG-övervakning och Holter-övervakning.

    Med frekvent ventrikulär extrasystol med ett etablerat arytmogent fokus och ingen effekt från antiarytmisk behandling indikeras radiofrekvenskateterablation.

    Prognos för ventrikulär extrasystol

    Förloppet av ventrikulär extrasystol beror på dess form, förekomsten av organisk hjärtpatologi och hemodynamiska störningar. Funktionella ventrikulära extrasystoler utgör inte ett hot mot livet. Samtidigt ökar ventrikulär extrasystol, som utvecklas mot bakgrund av organisk skada på hjärtat, signifikant risken för plötslig hjärtdöd på grund av utvecklingen av ventrikulär takykardi och ventrikelflimmer.

    Vad är single ventricular extrasystoles?

    • De främsta orsakerna till extrasystolen
    • Klassificering av extrasystoler
    • Kliniska tecken på extrasystol
    • Korrekt diagnos av sjukdomen
    • Behandling av ventrikulär extrasystol

    Vad är single ventricular extrasystoles? Vilka är deras egenskaper? Som du vet, kallas för tidig sammandragning av fibrerna i ventriklerna, som inte lyder huvudrytmföraren, som är en sinusnod, kallad ventrikulär extrasystol. Av alla typer av arytmier förekommer denna variant oftast, även under förutsättning av absolut hjärtmuskulaturhälsa. Det förekommer i alla kategorier av befolkningen, det kan registreras i tidig barndom, sannolikheten för utseende ökar med åldern.

    Det är definitivt uppenbart att om vi utför en daglig övervakning av en grupp människor, så kommer hälften av dem att ha olika enstaka excitationer från olika delar av hjärtat. I specialister kallas de "funktionella". Samtidigt är 30% av dem supraventrikulära och 60% är enda extrasystoler. Samtidigt är 10% på grund av deras kombinerade utseende.

    De främsta orsakerna till extrasystolen

    Ventrikulär extrasystole inträffar på grund av excitation i myokardiet, som kommer huvudsakligen från grenblock eller anordnad under Purkinje-fibrer.

    Skälet till sammandragningen av ventriklerna i myokardiet är uppdelat i funktionella och organiska sådana:

    1. Funktionella (eller idiopatiska) extrasystoler visas som ett resultat av excitation av nervsystemet under de psyko emotionella påkänningar, påverkan av det autonoma nervsystemet, missbruk eller missbruk starkt te och kaffe. Anledningen till detta är en ökning av aktiviteten hos det sympatiska binjurssystemet. Deras utseende kan vara reflex och är förknippad med en störning i operationen av leverens biliärt system eller med en bråck i membranet.
    2. Sammandragningar av fibrer som påverkas av allvarliga och djupgående förändringar i hjärtmuskeln är av organisk karaktär och indikerar en störning i hjärtats arbete och normala struktur. Ofta kan deras utseende fungera som en indirekt tecken på en hjärtattack, hjärtsvikt på grund av ischemisk hjärtsjukdom, reumatisk klaffapparat, myokardit, högt blodtryck, degenerativa processer i hjärtmuskeln.
    3. Orsakerna till ventrikulär extrasystol kan också vara användning av vissa medicinska substanser. Dessa inkluderar beta-adrenostimulatorer, diuretika, antiarytmiska läkemedel, antidepressiva medel.

    Klassificering av extrasystoler

    Förekomsten av extrasystoler är uppdelad i:

    • singel (mindre än 5 per minut);
    • frekvent (6 eller mer per minut);
    • Par (när två extrasystoler går i rad);
    • tidigt (lagring av tanden P på T);
    • sent (som uppstår i den sista fasen av diastol);
    • interkalerade eller interpolerade (i mitten av huvudrytmans intervall);
    • monotopiska och polytopiska (har olika aktivitetsfaktorer);
    • Monomorphic och polymorphic (olika i form);
    • allorytmisk (upprepad med jämna mellanrum).

    Vid lokaliseringen av excitation kan ventrikulära pulser vara rätt ventrikulär och vänster ventrikulär.

    Det finns också en klassificering enligt vilken flera klasser av ventrikulära extrasystoler särskiljs:

    1. I klassen - frekvensen av enstaka extrasystoler är mindre än 30 per timme. Detta tillstånd anses vara en variant av normen.
    2. II-klass - frekvensen är mer än 30 per timme. Detta är en mer signifikant indikator, men leder vanligtvis inte till allvarliga konsekvenser.
    3. III-klass - polymorf ventrikulär extrasystol observeras. Detta är ett ogynnsamt tecken som kräver brådskande behandling.
    4. IVa-klassen - närvaron av parade successiva extrasystoler.
    5. IVv klass - volley-episoder av spänning, upp till 6 eller mer i rad.
    6. V-klass - utseendet av tidiga extrasystoler.

    De senaste tre typerna av rytmförstöring kan leda till komplikationer som ventrikulär takykardi eller fibrillering. Den kliniska betydelsen av extrasystoler med lägre gradation bestäms av närvaron av samtidiga symtom.

    Kliniska tecken på extrasystol

    I regel tolereras extrasystols ventrikulära form av patienter som är mycket tyngre än atriell- eller AV-föreningen.

    Enstaka ventrikulära extrasystoler av organiskt ursprung har inte särskilt uttalade kliniska tecken. Uttalade patienters klagomål för missade slag, hjärtslag, hjärtslag, hjärtkörningar, uppstår vanligtvis med funktionella skäl, men det kan finnas undantag.

    Indirekta tecken på ventrikulär extrasystol uttrycks generellt svaghet, snabb trötthet, yrsel, sömnstörningar, intolerans av långa resor i transporten.

    I organisk natur är sjukdomens huvud tecken på sjukdomen som orsakade denna rytmförstöring.

    Korrekt diagnos av sjukdomen

    För korrekt diagnos av sjukdomen är det nödvändigt att ta hänsyn till de viktigaste klagomål som patienten presenterar för att genomföra en fullständig kontroll av det vegetativa och centrala nervsystemet. En viktig roll i detta spelas av en fullständig undersökning av arbetet i hjärtat och blodkärlen. Experter beräknar antalet ventrikulära extrasystoler som uppträder per 100 normala hjärtslag. Enstaka enheter är de vars frekvens är mindre än 10%.

    Det är obligatoriskt vid sådan patologi att utföra forskning med hjälp av EKG, vilket måste ske i dynamik.

    Genom att genomföra daglig övervakning kan du få den mest objektiva bilden av sjukdomen. Cykel ergometri möjliggör differentiering mellan idiopatisk ventrikulär extrasystol (med den belastning de passerar) och ektopisk foci, som uppstår på grund av organiska förändringar i hjärtmuskeln.

    Behandling av ventrikulär extrasystol

    Trots det faktum att en enda ventrikulär extrasystol i regel inte är ett symptom på en uttalad patologisk process, bör det, om det uppträder, omedelbart konsulteras en läkare.

    I avsaknad av någon symptomatologi och organisk patologi av särskild behandling, behöver inte enskilda ventrikulära extrasystoler. Patienten behöver därför äta mat som är rik på kaliumsalter, sluta konsumera starkt kaffe, te och alkoholhaltiga drycker. Du bör också sluta röka.

    Om klagomål uttrycks och tillståndet förvärras måste åtgärder vidtas för att förhindra förekomsten av livshotande möjliga arytmier. Behandlingsmetoderna bör vara omfattande. Patienterna ordineras lugnande behandling i form av läkemedel av vegetabiliskt ursprung eller lätta lugnande medel. En bra symptomatisk effekt kan ges av beta-receptorblockerare. De bör dock inte användas till patienter med bradykardi. I detta fall rekommenderas användning av antikolinergika.

    Med kränkningar av det vegetativa nervsystemet mot bakgrund av lugnande läkemedel ger akupunktur och fysioterapi bra resultat.

    Detektion av enskilda extrasystoler i barndomen är inte en patologi och kräver inte brådskande åtgärder. I sådana fall är det tillräckligt att genomgå en årlig inspektion.

    Om patientens hälsotillstånd inte förbättras över tid och det tidigare behandlingssystemet inte fungerar kan läkaren ordinera användningen av starkare antiarytmiska läkemedel.

    Men för detta är det absolut nödvändigt att stanna på sjukhuset för kontinuerlig övervakning av tillståndet, liksom Holter övervakning och EKG i dynamik.

    Oftast enskilda ventrikulära extrasystoler utgör inte ett hot mot patientens hälsa och liv. Inte desto mindre anser experter att de är prognostiskt mer ogynnsamma än supraventrikulära, så ofta kan utseendet på ett sådant symptom signalera en allvarlig sjukdom.

    Därför beror prognosen för denna variant av rytmförstöring på många faktorer och behandlas individuellt i varje enskilt fall.